 |
|
(Vol.8, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey S. Fischgrund, MD
Die Anwendung von Adcon-L zur Vorbeugung epiduraler Narben
Adcon-L ist eine biologisch abbaubare Gelmatrix, die kürzlich von der Behörde für Ernährung und Arznei genehmigt wurde für den Einsatz während monosegmentaler dorsaler lumbaler Laminektomie oder Verfahren der Laminotomie. Experimentelle und klinische Studien haben nahegelegt, daß der Gebrauch dieses Produktes die postoperative epidurale Narbenbildung verringert. Allerdings bleibt die Beziehung zwischen epiduraler Fibrose und Endergebnis unklar. Wenn der behandelnde Chirurg die Meinung vertritt, daß eine Notwendigkeit besteht, epidurale Narben zu reduzieren, erscheint der Gebrauch dieses Produktes lohnend. Allerdings sind weitere Studien nötig, um das klinische Ergebnis zu beurteilen und den Einsatz dieses Produktes im Routinegebrauch zu rechtfertigen.
Barry P. Boden, MD, and Daryl C. Osbahr
Hochrisiko-Ermüdungsbrüche: Beurteilung und Versorgung
Ermüdungsbrüche sind geläufige Überlastungsverletzungen bei Athleten und Militärrekruten. Die Pathogenese ist multifaktoriell und beinhaltet üblicherweise wiederholte submaximale Anstrengungen. Intrinsische Faktoren wie hormonelle Imbalancen können ebenfalls zum Auftreten von Ermüdungsbrüchen beitragen, besonders bei Frauen. Das klassische Bild ist ein Patient mit heimtückischem Auftreten von Schmerzen nach abruptem Anstieg der Dauer oder der Intensität von Übungen. Die Diagnose ist primär klinisch, aber bildgebende Verfahren wie Röntgennativaufnahmen, Szintigraphie, Computertomographie und Kernspin können eine Bestätigung liefern. Die meisten Ermüdungsbrüche sind unkompliziert und können mit Ruhe und Einschränkung der vorausgegangenen Tätigkeit behandelt werden. Eine Ansammlung von Ermüdungsbrüchen kann ein erhöhtes Risiko für ein Fortschreiten zu einer kompletten Fraktur, verzögerter Bruchheilung oder Pseudarthrose bedeuten. Spezifische Lokalisationen für diesen Typ von Ermüdungsbruch sind der Schenkelhals (Zugseite), die Patella, die ventrale Tibiacorticalis, der Innenknöchel, der Talus, das tarsale Naviculare, das fünfte Metatarsale und die Sesambeine der Großzehe. Zugkräfte und die relative Avaskularität im Bereich einer streßinduzierten Fraktur führen oft zu schlechter Heilung. Deshalb erfordern Hochrisiko-Ermüdungsbrüche eine aggressive Behandlung.
Stephen G. Maurer, MD, Avi C. Baitner, MD, and Paul E. Di Cesare, MD
Rekonstruktion bei Versagen der femoralen Komponente und proximaler femoraler Knochenverlust in der Revisionschirurgie der Hüfte
Fortschritte in der Implantationstechnologie und der chirurgischen Techniken haben die Ergebnisse der Femurschaftrevisionen nach totalem Hüftgelenkeratz erheblich verbessert. Die Zehnjahresergebnisse, die man mit den ausgedehnt beschichteten, nicht zementierten Revisionsschäften erhält, gleichen jenen mit zementierten Schäften mit Revisionen in herkömmlicher Technik. Proximaler femoraler Knochenverlust ist ein wichtiger Punkt bei der Planung und Durchführung einer Revisionsarthroplastik. Proximale femorale Knochendefekte können entweder mit Metall oder mit Knochen behandelt werden. Unbedeutende Defekte können durch Techniken der primären Hüftendoprothetik rekonstruiert werden. Proximale femorale Ersatzprothesen bleiben am besten immobilen älteren Patienten vorbehalten. Kortikale Späne können zur Rekonstruktion nicht zirkumferentieller segmentaler Defekte verläßlich angewendet werden. Kalkige Allografts sind mit unakzeptabel hohen Resorptionsraten behaftet. Proximale femorale Allografts mit entweder nicht zementierten oder zementierten Langschaftprothesen haben den potentiellen Vorteil der biologischen Weichteilanheftung und Wiederherstellung des Knochenbestandes. Impaktierte Allografts mit Zement sind indiziert bei kavitären Defekten und können ebenso den Knochenbestand wiederherstellen.
Savio L.-Y. Woo, PhD, DSc, Tracy M. Vogrin, MS, and Steven D. Abramowitch
Heilung und Wiederherstellung von Bandverletzungen des Knies
Obwohl die Behandlungsmethoden bei Bandverletzungen ständig verbessert worden sind, bleiben viele Fragen offen bezüglich der Steigerung der Rate, Qualität und Vollständigkeit der Ligamentheilung. Es ist bekannt, daß Fähigkeit eines gerissenen Bandes zu heilen von verschiedenen Faktoren abhängt, wie anatomische Lokalisation, Vorliegen von Begleitverletzungen und ausgewählten Behandlungsmodalitäten. Eine drittgradige Verletzung des medialen Seitenbandes (MSB) des Knies heilt üblicherweise spontan. Die operative Naht einer isolierten MSB-Ruptur, gefolgt von Ruhigstellung steigert den Heilungsprozeß nicht. Im Gegensatz dazu erfordern Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) und des hinteren Kreuzbandes oft eine chirurgische Rekonstruktion. Die MSB-Komponente einer kombinierten VKB-MSB-Verletzung hat eine schlechtere Prognose als eine isolierte MSB-Verletzung. Die Ergebnisse von Tierstudien weisen darauf hin, daß die nicht operative Behandlung einer MSB-Verletzung wirksam ist, wenn sie mit der operativen Rekonstruktion des VKB kombiniert wird. Experimente in Tiermodellen haben geholfen, die Wirkungen von Bandlokalisation, Begleitverletzungen, intrinsischen Faktoren, chirurgischer Naht, Rekonstruktion und Übung auf die Ligamentheilung zu definieren. Neue Techniken unter Verwendung von Wachstumsfaktoren, sowie Zell- und Gentherapien können ein Potential zur Steigerung der Rate und Qualität der Heilung von Kniebändern, sowie anderen Bändern im Körper bereitstellen.
R. John Naranja, Jr, MD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Dislozierte Drei- und Vierteilefrakturen des proximalen Humerus: Beurteilung und Behandlung
Drei- und Vierteilefrakturen sind die schwersten Verletzungen innerhalb des Spektrums von Frakturen des proximalen Humerus. Trotz der Unzulänglichkeiten der gegenwärtig zur Verfügung stehenden Bildgebungstechniken bleibt die Frakturdislokation ein wichtiges Prinzip in der Führung der Behandlung. Als ein Ergebnis dessen wird mit steigendem Nachdruck die Anwendung der Neer'schen Kriterien zur intraoperativen Entscheidungsfindung zugrundegelegt. Patienten mit Vierteilefrakturen und Einstauchung des Kopffragmentes in Valgus sollten mit begrenzter offener Reposition und Minimalosteosynthese behandelt werden, da die Blutversorgung des Humeruskopfes besser erhalten ist als bei anderen Frakturmustern und das Potential einer Osteonekrose geringer ist. Im Falle von dislozierten Drei- und Vierteilefrakturen tragen das physiologische Alter und die Knochenqualität auch dazu bei, die Therapieauswahl zu treffen. Bei jungen Patienten mit guter Knochenqualität ist der Versuch empfehlenswert, den Humersukopf durch sorgfältige Behandlung der Weichteilgewebe und den Gebrauch klein dimensionierter Implantate zur Fragmentsicherung zu erhalten. Die vertikale Fixierung allein mit Rush pins bei Patienten mit minderer Knochenqualität und solchen mit Vierteilefrakturen wird nicht mehr als angemessen betrachtet und sollte nicht mehr verwendet werden. Für ausgewählte Patienten mit Dreiteilefrakturen und zufriedenstellender Knochenqualität kann die Fixierung mit Endernägeln und Zuggurtung geeignet sein. Ältere Patienten und solche mit minderer Knochenqualität haben ein höheres Risiko an Repositionsverlust nach offener Reposition und Osteosynthese, und der gegenwärtige Konsens ist, daß die frühzeitige Hemiprothese die geeignete Behandlung ist. Die durch Fehlheilung und Weichteilkontraktur erforderliche Spätrekonstruktion ist technisch schwierig, und das Ergebnis ist weniger günstig. Das Behandlungsergebnis nach Drei- und Vierteilefrakturen hängt von der Fähigkeit des Chirurgen ab, das Frakturmuster zu analysieren und geeignete Techniken anzuwenden, um Anatomie und Funktion wiederherzustellen. Der Einsatz von Zement für die Fixierung der Prothese absolute Beachtung der Stabilisierung der Tuberositas und der anatomischen Reposition sind zwei Faktoren, die das Ergebnis optimieren werden. Eine angemessene Schmerzlinderung nach Hemiprothese ist entsprechend gezeigt worden, aber die Rückkehr von Bewegung und Funktion ist weniger voraussagbar.
Philip E. Blazar, MD, and David R. Steinberg, MD
Frakturen des proximalen Interphalangealgelenkes
Frakturen des proximalen Interphalangealgelenkes stellen ein breites Spektrum von Verletzungen dar. Das Verständnis der Anatomie, des Potentials für Gelenkinstabilität und der Behandlungsoptionen ist unerläßlich für das Mangement dieser Frakturen. Gewöhnlich beobachtete Frakturmuster betreffen einen oder beide Kondylen des Grundgliedes oder die Basis des Mittelgliedes. Frakturen des Mittelgliedes können die palmare Platte oder die dorsale Platte mit einbeziehen oder können eine "Pilon"-artige Verletzung sein mit Beteiligung beider, der palmaren und der dorsalen Platte mit ausgedehnter intraartikulärer Trümmerzone. Intraartikuläre Verletzungen können zur Subluxation des Gelenkes oder Dislokation führen und müssen zeitgerecht identifiziert werden, um Verlust der Beweglichkeit, degenerative Veränderungen und eine Verschlechterung der Funktion zu begrenzen. Diese Verletzungen reichen von solchen, die einen minimalen Eingriff erfordern, um sehr gute Ergebnisse zu erzielen bis zu solchen, die selbst für den erfahrensten Chirurgen eine Herausforderung darstellen. Zu den Therapieoptionen zählen streckhemmende Schienung, perkutane Spickung, Extension, äußere Fixierung, offene Reposition und Osteosynthese und Arthroplastik der palmaren Platte. Das sofortige Erkennen der Komplexität der Verletzung und angemessene Behandlung sind unerläßlich für ein funktionell optimales Ergebnis.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
