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(Vol.10, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Das Timing für die Deckung offener Frakturen
Traditionell ist die Deckung offener Frakturen nach initialem Débridement verzögert vorgenommen worden, um das Komplikationsrisiko, besonders bezüglich Infektionen zu minimieren. Diese Praktik entwickelte sich vor dem weitverbreiteten Einsatz systemischer Antibiotika, lokaler antibiotischer Medikamententräger, fortgeschrittener Débridement-Methoden und verbesserter Techniken der Frakturstabilisierung. Es bestehen gegenwärtig Hinweise, daß Infektionen nach Behandlung offener Frakturen oft nicht durch initial kontaminierende Keime verursacht, sondern oft im Krankenhaus erworben sind. Jüngste Studien, die die primäre mit der verzögerten Deckung verglichen haben, haben keine erhöhte Komplikationsrate gezeigt. In Anbetracht der Verbesserungen der Wundbehandlung offener Frakturen, der gestiegenen Inzidenz resistenter nosokomialer Infektionen und der Kostenimplikationen einer dogmatischen verzögerten Deckungsstrategie sollten Wundbehandlungsregime für offene Frakturen neu überdacht werden. Aufgrund des Mangels an spezifischen Daten bezüglich des Timings der Deckung solcher Wunden sind vergleichende Studien über primäre versus verzögerte Deckung erforderlich.
Schmerzen des Oberschenkels nach zementfreiem totalen Hüftgelenkersatz: Beurteilung und Behandlung
Daten aus Kurz- und Langzeit-Untersuchungen weisen darauf hin, daß der Oberschenkelschmerz eine gewichtige Komplikation nach anscheinend erfolgreichem zementfreien Hüftgelenkersatz ist. In den meisten Fällen sind die berichteten Symptome mild bis moderat, klingen spontan ab oder verschlimmern sich nicht und erfordern nur geringe oder keine therapeutische Intervention. Trotzdem kann persistierender Schmerz eine Ursache von Unzufriedenheit sein oder sich als schwerer, behindernder Schmerz darstellen. Zu den möglichen Ursachen zählen Mikrobewegungen zwischen Knochen und Prothese, übergroße Streßübertragung auf den Femur, periostale Reizung oder ein Mißverhältnis im Young´schen Elastizitätsmodul, das die strukturelle Rigidität des Prothesenschaftes relativ zum Femur erhöht. Eine sorgfältige diagnostische Auswertung ist unerläßlich zum Ausschluß eines Infektes oder einer Lockerung der Prothese, einer Streßfraktur oder einer spinalen Pathologie als primäre Ursache. Zu den Behandlungsoptionen beim aseptischen, gut fixierten Prothesenschaft zählen medikamentöse Behandlung, Revision der femoralen Komponente oder Abstützung durch einen kortikalen Span auf Höhe der Prothesenschaftspitze.
Praxis des perioperativen Blut-Managements bei elektiven orthopädischen Eingriffen
Besorgnisse bezüglich Kosten und Sicherheit allogener Bluttransfusionen, einschließlich des Risikos viraler Infektionen und Immunsuppression, haben zu Verfeinerungen und neuen Ansätzen bei der Blutkonservierung geführt einschließlich der Entwicklung von Standards in der Praxis von Bluttransfusionen und Verbesserungen der Operationstechnik. Präoperative Eigenblutspende, der Gebrauch hämostatischer Mittel, Cellsaving und der Gebrauch von rekombinantem humanen Erythropoetin (Epoetin alpha) zur Stimulation der Erythropoese haben zur Verringerung allogener Blutspenden beigetragen. Die Entwicklung geeigneter Strategien des Blut-Managements, die helfen, die Notwendigkeit von Fremdblut zu reduzieren oder zu eliminieren, erfordert eine präoperative Einschätzung der Wahrscheinichkeit einer Transfusion und der Risiken, sowie der Kosten in Zusammenhang mit Optionen zu Erhaltung oder Ersatz von Blut. Die Auswahl von Alternativen, auf der Grundlage der präoperativen Einschätzung des hämatologischen Status', des vermuteten Blutverlustes und Quellen des Blutersatzes kann die Praxis des Blut-Managements bei größeren orthopädischen Operationen verbessern.
Vaskuläre Probleme der oberen Extremität: Eine Einführung für den Orthopädischen Chirurgen
Eine zielgerichtete Anamneseerhebung und sorgfältige körperliche Untersuchung zusammen mit Grundkenntnissen der normalen Gefäßanatomie können helfen, die meisten vaskulären Abnormitäten der oberen Extremität zu identifizieren. Technologische Verbesserungen erlauben heutzutage eine akkurate Diagnose durch nicht invasive Methoden. Die meisten Abnormitäten können in eine von fünf größeren diagnostischen Gruppen kategorisiert werden: traumatisch, kompressiv, okklusiv, tumoral (Malformation) und vasospastisch. Verhaltensmodifikationen und Pharmaka können Symptome bessern. Richtig ausgewählte chirurgische Kandidaten erfahren oft Schmerzlinderung und funktionelle Verbesserung.
Heterotope Ossifikationen nach Hüft- und Kniegelenkersatz: Risikofaktoren, Prävention und Behandlung
Symptomatische heterotope Ossifikationen (HO) nach totalem Hüft- (HGE) und Kniegelenkersatz (KGE) sind relativ selten. Patienten mit hohem Risiko, HO nach HGE zu entwickeln, sind Männer mit bilateraler hypertropher Osteoarthrose, Patienten mit HO in einer Hüfte in der Vorgeschichte und Patienten mit posttraumatischer Arthrose, die durch eine hypertrophe Osteophytose charakterisiert ist. Patienten mit leichtem Risiko sind solche mit ankylosierender Spondylitis, diffuser idiopathischer Skelett-Hyperostose, Morbus Paget oder einseitiger hypertropher Osteoarthrose. Patienten mit hohem Risiko, HO nach KGE zu entwickeln, sind solche mit eingeschränkter postoperativer Beugung im Knie, erhöhter lumbaler Knochenmineraldichte, hypertropher Arthrose, ausgedehnter Verletzung des Periostes und/oder Einkerbung des ventralen Femurs und solche, die forcierte Manipulationen nach KGE erfordern. Präoperative Bestrahlung ist effektiv zur Prävention von HO nach HGE, so wie postoperative medikamentöse Behandlungsregime und Behandlungen mit Einzeldosis-Bestrahlungen. Mit Rezidiven von HO nach operativer Exzision ist zu rechnen, wenn keine Prophylaxe betrieben wird. Prophylaktische Mittel gegen HO nach HGE und KGE sollten vor dem fünften postoperativen Tag vorgenommen werden, am besten innerhalb von 24 bis 48 Stunden.
Arthrogrypose und Amyoplasie
Die Arthrogrypose (multiple kongenitale Gelenkkontrakturen) ist ein seltenes Problem. Da es viele Ursachen gibt, ist eine korrekte Diagnose wichtig, um den natürlichen Verlauf vorherzusagen und eine geeignete Behandlung festzulegen. Eine uneinheitliche Terminologie hat Verwirrung sowohl über die Diagnose, als auch über die Therapie ausgelöst. Die Amyoplasie, der häufigste Typ der Arthrogrypose, ist charakterisiert durch Beteiligung aller vier Extremitäten und Ersatz der Skelettmuskulatur durch dichtes fibröses Gewebe und Fett. Frühzeitige physikalische Therapie und Splints können Kontrakturen verbessern, aber ein chirurgischer Eingriff ist oft notwendig. Aggressive Weichteil-Releases als Ergänzung zur Ruhigstellung kann die Gelenkstellung verbessern. Bei schwereren Kontrakturen kann eine Knochen-Operation auch erforderlich werden. Rezidivierende Deformitäten sind häufig, besonders bei Patienten mit unreifem Skelett.
Dr. Jörn Deneke, Rotenburg an der Fulda im März 2003
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
