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(Vol.8, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
John R. Watterson, MD, FRCPC, and John M. Esdaile, MD, MPH, FRCPC
Gleitflüssigkeitsersatz: Therapeutische Mechanismen und klinisches Potential bei der Kniegelenksarthrose
Gleitflüssigkeitsersatz mittels intraartikulärer Injektion von Hyaluronsäure ist zur Behandlung der Kniegelenksarthrose eingesetzt worden. Der vermutete Wirkungsmechanismus folgt aus den physikalischen Eigenschaften der Hyaluronsäure, so wie aus ihren antiinflammatorischen, anabolischen, lokal analgetischen und chondroprotektiven Wirkungen. Nebenwirkungen der Hyaluronsäreinjektionen ins Kniegelenk traten bei 8.3 % der 336 in unserer Studie behandelten Patienten auf, jedoch in einer Rate von weniger als 3 % pro Injektion. Die Reaktionen waren immer nur lokaler Natur und legten sich im allgemeinen nach 1 bis 2 Tagen. Hyaluronsäureinjektionen wurden durch die US-Lebensmittel- und Medikamentenbehörde als medizinische Vorrichtung anerkannt, da der gezeigte Wirksamkeitspegel unter demjenigen liegt, der für ein Arzneimittel gefordert wird. Verschiedene Studien haben keinen statistisch signifikanten Vorteil im Vergleich zu einem Plazebo gezeigt. Weiterhin ist die Behandlung relativ teuer; die Kosten des Mittels für eine Injektionsserie betragen $ 500 pro Knie. Deshalb sollte ein ausgiebiger Gebrauch dieser Stoffe begrenzt werden bis überzeugendere Daten über ihre Wirksamkeit aus gut konzipierten klinischen Versuchen verfügbar sind.
Andrew H. Schmidt, MD, and Marc F. Swiontkowski, MD
Pathophysiologie der Infektionen nach Osteosynthese von Frakturen
Die Infektion einer Osteosynthese ist eine schwierig zu behandelnde Komplikation nach innerer Stabilisierung einer Fraktur. Wann immer metallische Gegenstände in vivo implantiert werden, erfordert eine erfolgreiche Biointegration, daß Wirtszellen die hoch reaktive Implantatoberfläche kolonisieren. Bakterien wie Staphylokokken können ebenfalls auf metallischen oder polymerisierten Implantaten adhärent sein und konkurrieren dann mit den Wirtszellen um die Besiedelung der Implantatoberfläche. Einmal adhärent, bilden diese Bakterien einen Biofilm und durchlaufen phänotypische Veränderungen, die sie gegen die normale Immunantwort des Wirtes, sowie gegen Antibiotika resistent machen. Weiterhin verursachen Metallimplantate selbst spezifische Funktionsdefizite des lokalen Immunsystems, die die Antwort des Wirtsorganismus auf Infektionen ungeeignet machen können. Jeder begleitende Weichteilschaden führt zu einer noch größeren Verschlechterung der lokalen Immunfunktion. Trotz der potentiell starken Wirkung einer Osteosynthese ist die Frakturstabilität von außerordentlicher Bedeutung für die Erlangung der Bruchheilung und zur Vorbeugung von Infekten. Es ist in Tierversuchen gezeigt worden, daß kontaminierte Frakturen ohne Osteosynthese leichter klinische Infektionen entwickeln als vergleichbare Frakturen mit innerer Fixierung zum Zeitpunkt der Kolonisierung. Wegen des Infektionspotentials bei jeder Osteosynthese sollte eine geeignete antibiotische prophylaktische Abdeckung von Staphylokokken und gramnegativen Organismen erfolgen. Offene Wunden und schwer geschädigte Weichteile erfordern ein aggressives Management, so daß ein vitaler Weichteilmantel um das Implantat verbleibt. Wirtseigene Faktoren wie Rauchen und Fehlernährung sollten korrigiert werden. Frühdiagnose und aggressive Behandlung implantatbezogener Infektionen mit Antibiotika, Débridement und Erhaltung einer stabilen Fixierung sind unerläßlich für eine erfolgreiche Behandlung.
Rex A. W. Marco, MD, Steven Gitelis, MD, Gregory T. Brebach, MD, and John H. Healey, MD
Knorpeltumoren: Beurteilung und Behandlung
Die angemessene Behandlung von Knorpeltumoren ist abhängig von klinisch-pathologischen und radiologischen Befunden. Enchondrome sind benigne Tumoren, die üblicherweise asymptomatisch sind und deshalb konservativ behandelt werden sollten. Symptomatische Enchondrome werden oft mit intraläsionaler Exzision behandelt. Das intramedulläre niedriggradige Chondrosarkom ist ein maligner, üblicherweise schmerzhafter Tumor. Die Behandlung niedriggradiger Chondrosarkome kann von intraläsionaler Exzision mit oder ohne adjuvante Therapie bis zu ausgedehnter Exzision reichen. Obwohl intraläsionale Exzisionen eine höhere Rate an Knochen- und Gelenkerhaltung als ausgedehnte Exzisionen aufweisen, können sie mit einer höheren lokalen Rezidivrate behaftet sein. Intermediäre und hochgradige Chondrosarkome werden mit ausgedehnter Exzision behandelt. Die Behandlung dieser Knorpelläsionen sollte durch ein multidisziplinäres Team erfolgen, einschließlich eines Chirurgen für den Bewegungsapparat, eines Radiologen und eines Pathologen.
Steven P. Arnoczky, DVM, and Alptekin Aksan, MS
Thermale Modifizierung von Bindegeweben: grundlagenwissenschaftliche Überlegungen und klinische Implikationen
Die thermale Modifizierung (Schrumpfung) kapsulärer Bindegewebe hat als unterstützendes oder gar primäres Verfahren bei der arthroskopischen Behandlung der Schulterinstabilität steigende Popularität erhalten. Obwohl die physikalischen Wirkungen von Hitze auf kollagene Gewebe gut bekannt sind, ist das langfristige biologische Schicksal dieser geschrumpften Gewebe weiterhin Gegenstand von Debatten. Die erforderlichen Temperaturen zur Veränderung der molekularen Verbindungen und damit zur Gewebeschrumpfung (65°C bis 70° C) können bekanntlich auch die Vitalität von Zellen zerstören. Deshalb sind thermal modifizierte Gewebe devitalisiert und müssen einen biologischen Remodellingprozeß durchlaufen. Während dieses Remodellings ändern sich die mechanischen Eigenschaften der behandelten Gewebe (verringerte Steifigkeit), daher besteht die Gefahr einer Elongation, wenn das postoperative Rehabilitationsprogramm zu aggressiv ist. Obwohl vereinzelte Berichte nahelegen, daß die thermische Kapselschrumpfung einen günstigen Effekt hat, muß der genau verantwortliche Mechanismus für diese klinische Verbesserung erst noch vollständig definiert werden. Die berichtete Verbesserung könnte durch den Erhalt der initialen Kapselschrumpfung, eine sekundäre Fibroplasie und der sich daraus ergebenden Verdickung der Gelenkkapsel, einem Verlust an afferenter sensorischer Stimulation durch die Zerstörung sensorischer Rezeptoren oder eine Kombination aller drei bedingt sein. Die klinische Bedeutung der thermalen Modifikation von Bindegeweben steht noch nicht fest, aber es scheint, daß sie sich als höchst nützlich erweisen kann im Sinne einer Stimulation zur Induktion einer biologischen Reparaturantwort.
O. Alton Barron, MD, Steven Z. Glickel, MD, and Richard G. Eaton, MD
Die Arthritis des Daumengrundgelenkes
Daumenschmerzen bei Arthritis des Daumengrundgelenkes sind ein häufiger Zustand, besonders bei Frauen und können ziemlich behindernd sein. Eine genaue Diagnose kann schließlich durch Anamnese und Untersuchung gestellt werden. Röntgenaufnahmen werden verwendet, um die Schwere der Arthritis zu bestimmen. Schienung ist die hauptsächliche konservative Behandlung. Rekonstruktive Verfahren sind in jedem Stadium der Erkrankung anzustreben, um Bewegung und Kraft des Daumens wiederherzustellen. Die partielle oder vollständige Entfernung des Os trapecium mit Sehneninterposition und Bandrekonstruktion zur Stabilisierung der Basis des Metacarpums wird im fortgeschrittenen Stadium eingesetzt. Es kann notwendig werden, die sekundäre Hyperextensionsdeformität des Metacarpophalangealgelenkes zu behandeln. Eine Operation kann die Funktion verläßlich verbessern und hohe Patientenzufriedenheit erzeugen.
Troy D. Pierce, MD, MS, and Matthew M. Tomaino, MD
Der Gebrauch des gestielten Latissimus dorsi-Muskellappens für die Rekonstruktion der oberen Extremität
Gewebe mit einer Blutversorgung aus einem einzelnen, konstanten Gefäßstiel kann als Lappen gehoben und innerhalb seines Blutversorgungsgebietes rotiert werden zur Deckung und Rekonstruktion verschiedener, komplexer Wunden. Der Musculus latissimus dorsi gibt einen idealen gestielten Lappen wegen seines langen neurovaskulären Stiels, seiner Größe, leichten Mobilisierbarkeit und Dehnbarkeit. Er kann mit oder ohne bedeckende Haut rotiert werden, um Weichteildefekte innerhalb von Schulter, Arm und Ellenbogen zu decken, oder er kann übertragen werden als ein innervierter Muskel, um die Schulterabduktion, sowie die Beugung und Streckung des Ellenbogens zu verbessern. Die hauptsächlichen klinischen Anwendungsgebiete des gestielten Latissimus dorsi-Muskellappens für die Rekonstruktion der oberen Extremität beinhalten seinen Gebrauch als einen bipolaren Transfer zur Verbesserung der Beugung des Ellenbogens nach Trauma oder Verletzungen des Plexus brachialis und als einen funktionslosen myokutanen Transfer zur Deckung von Nerven, Knochen und Gelenken nach Weichteilverlust durch Trauma, Tumoren, Infektion oder Bestrahlung.
Gary A. Rosenberg, MD, and James J. Sferra, MD
Behandlungsstrategien bei frischen Frakturen und Pseudarthrosen des proximalen fünften Metatarsale
Es gibt mindestens drei verschiedene Frakturtypen, die am proximalen fünften Metatarsale auftreten: Avulsionsfrakturen der Tuberositas, frische Jones-Frakturen und Ermüdungsbrüche der Diaphyse. Jeder dieser Frakturtypen hat seinen eigenen Unfallmechanismus, Lokalisation, Behandlungsmöglichkeiten und Prognosen bezüglich verzögerter Heilung und Pseudarthrose. Avulsionsfrakturen der Tuberositas sind am häufigsten in dieser Region des Fußes. Die Mehrzahl heilt mit symptomorientierter Behandlung in einem Schuh mit harter Sohle. Die reine Jones-Fraktur ist eine akute Verletzung, die die intermetatarsale Facette zwischen dem vierten und fünften Metatarsale betrifft. Diese Verletzungen werden am besten mit Ruhigstellung in einer Schiene ohne Belastung für 6 bis 8 Wochen behandelt. Die Rate an erfolgreicher Heilung bei dieser Behandlung wird mit 72 % bis 93 % beziffert. Für den Hochleistungssportler mit einer akuten Jones-Fraktur ist die frühzeitige intramedulläre Schraubenfixation eine anerkannte Behandlungsoption. Nicht akute diaphysäre Ermüdungsbrüche des proximalen fünften Metatarsale und Jones-Frakturen, die eine verzögerte Heilung und Pseudarthrose entwickeln, können beide mit operativer Fixation mittels entweder geschlossener axialer, intramedullärer Schraubenfixation oder autologer kortikospongiöser Transplantate versorgt werden. Die Frühergebnisse nach Anwendung elektrischer Stimulation sind vielversprechend; allerdings sind prospektive Studien notwendig, um die Rolle dieses Verfahrens bei der Versorgung dieser Verletzungen besser zu definieren.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
