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(Vol. 9, No. 5)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
William J. Ciccone II, MD, Cary Motz, MD, Christian Bentley, MD und James B. Tasto, MD
Bioresorbierbare Implantate in der Orthopädie: neue Entwicklungen und klinische Anwendungen
Der Gebrauch bioresorbierbarer Implantate bei orthopädisch-chirurgischen Verfahren nimmt stetig zu. Fortschritte in der Polymerforschung haben die Herstellung von Implantaten mit der erforderlichen Stärke für solche Verfahren ermöglicht. Bioresorbierbare Materialien sind für die Fixierung von Frakturen, sowie für die Fixierung von Weichteilen verwendet worden. Diese Implantate bieten die Vorteile einer graduellen Lastübertragung auf das heilende Gewebe, einer geringeren Notwendigkeit der Materialentfernung und die der Strahlendurchlässigkeit, was die postoperative radiologische Beurteilung erleichtert. Zu den berichteten Komplikationen nach Gebrauch dieser Materialien zählen die Bildung steriler Hohlräume, Osteolysen, Synovitiden und hypertrophe fibröse Abkapselung. Weitere Studien sind erforderlich, um zu bestimmen, für welche klinischen Situationen diese Materialien den größten Vorteil bieten.
John P. Dormans, MD, Richard C. Fisher, MD und Stephan G. Pill, MS, PT
Orthopädie in Entwicklungsländern: gegenwärtige und zukünftige Belange
Die Hälfte der Weltbevölkerung hat keinen Zugang zu angemessener primärer Gesundheitsfürsorge, und zwei Drittel haben keinen Zugang zu orthopädischer Versorgung. Global gesehen übersteigt der Bedarf an Gesundheitsfürsorge die zur Verfügung stehenden Resourcen. Dieses Problem wird in den Entwicklungsländern durch einen Mangel an ausgebidetem medizinischen Personal, an medizinischen Einrichtungen und - in vielen Regionen - die Unmöglichkeit, vorhandene Einrichtungen aufzusuchen, verstärkt. Es gibt nur wenige spezifische epidemiologische Daten über die genaue Belastung mit Erkrankungen des Bewegungsapparates in diesen Ländern, aber die meisten stimmen darin überein, daß die Annahme begründet ist, daß sie steigen wird. In den am wenigsten entwickelten und sich entwickelnden Nationen liegen die Probleme des Zuganges an fundamentalen Dingen wie Infrastruktur, Einrichtungen, Ausrüstung und ausgebildetem Personal. Es gibt einige Wege, wie die orthopädische Gemeinschaft in die Erleichterung dieser Belastung eingebunden werden kann. Ausbildung ist die effektivste Methode, eine dauerhafte Lösung zu erzielen. Das Ziel von Ausbildungsorganisationen sollte es sein, örtliche Gesundheitsarbeiter auf allen Ebenen ihres eigenen Umfeldes zu trainieren, um eine dauerhafte und geeignete Versorgung sicherzustellen, sodaß die Weiterbildung selbständig wird und so eine kontinuierliche Versorgung mit kompetentem medizinischen Personal gesichert ist.
Andrew J. Cosgarea, MD und Peter R. Jay, MD
Verletzungen des hinteren Kreuzbandes: Beurteilung und Behandlung
Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (HKB) treten gemeinhin während sportlicher Betätigung oder als Folge von Autounfällen auf. Eine sorgfältige Anamneseerhebung und eine umfassende körperliche Untersuchung sind im allgemeinen ausreichend, HKB-Verletzungen festzustellen. Die meisten Autoren empfehlen die konservative Behandlung bei akuten isolierten HKB-Rupturen. Dazu gehört die initiale Orthesenversorgung in Streckstellung, gefolgt von Bewegungs- und Kräftigungsübungen. Die Wiedererlangung der Kraft des Quadriceps ist notwendig, um die dorsale Subluxation der Tibia zu kompensieren und die Rückkehr zum Aktivitätsniveau vor dem Unfall zu erleichtern. Bei isolierten HKB-Rupturen ist die operative Behandlung den akuten Knochenavulsionen und den symptomatischen, chronischen, hochgradigen HKB-Rupturen vorbehalten. Arthroskopische Einfach-Tunnel-Rekonstruktionstechniken werden eine posteriore Laxizität nur geringfügig verbessern. Neuere Doppel-Tunnel- und tibiale Inlaytechniken bieten theoretische Vorteile, aber es liegen nur präliminäre klinische Resultate vor. Wenn eine HKB-Verletzung in Kombination mit anderen Bandverletzungen auftritt, bedeutet dies bei den meisten Patienten eine operative Behandlung.
Robert M. Kay, MD und Chris W. Tang, MD
Kindliche Fußfrakturen: Beurteilung und Behandlung
Fußfrakturen machen 5 % bis 7 % aller kindlichen Frakturen und annähernd 7 % aller Epiphysenfugenverletzungen aus. Ein umfassendes Verständnis der Anatomie des kindlichen Fußes ist von zentraler Bedeutung bei der Behandlung dieser Verletzungen. Bedingt durch die Schwierigkeiten, auf die man bei einer akkuraten körperlichen Untersuchung eines Kindes mit einer Fußverletzung treffen kann, und die Komplexitäten der radiologischen Beurteilung des wachsenden Fußes, erleichtert ein hoher Verdachtsindex für das Vorliegen einer Fraktur die frühzeitige und akkurate Diagnose. Obwohl die Behandlungsergebnisse beim kindlichen Fußtrauma im allgemeinen gut sind, müssen potentielle Fallstricke bei der Behandlung von Lisfranc-Frakturen, Talushals- und -körperfrakturen und Rasenmäherverletzungen des Fußes vorher bedacht und - wenn möglich - vermieden werden.
Franklin T. Hoaglund, MD und Lynne S. Steinbach, MD
Die primäre Arthrose des Hüftgelenkes: Ätiologie und Epidemiologie
Die primäre Arthrose des Hüftgelenkes hat eine andere Ätiologie und Epidemiologie, verglichen mit anderen Formen der Arthropathie des Hüftgelenkes. Eine Arthrose der Hüfte kann Folge von Zuständen sein wie Osteonekrose, Trauma, Sepsis oder rheumatoider Arthritis. Bestimmte Zustände wie kongenitale Hüftdysplasie und Epiphysiolysis capitis femoris stellen prädisponierende anatomische Abnormitäten dar; in solchen Fällen wird der Terminus "sekundäre Arthrose" gebraucht. Wenn weder eine anatomische Abnormität bestimmt werden kann, noch andere spezifische kausale Entitäten identifiziert werden können, ist die primäre Arthrose die Ausschlußdiagnose. Die Prävalenz der Hüftgelenksarthrose beträgt bei der Bevölkerung des Kaukasus ungefähr 3 % bis 6 % und hat sich in den letzten vier Jahrzehnten nicht geändert. Im Gegensatz dazu zeigen Studien bei asiatischen, schwarzen und ostindischen Populationen eine sehr niedrige Prävalenz von Hüftarthrosen. Statistiken über Patienten in San Francisco und Hawaii, die einen totalen Hüftgeklenkersatz wegen primärer Arthrose erhielten, zeigen ein fast völliges Fehlen dieses Zustandes bei Asiaten und niedrige Raten bei schwarzen und hispanischen Populationen. Familienstudien aus Schweden, Britannien und den Vereinigten Staaten zeigen erhöhte Raten an Hüftgelenksarthrose bei Verwandten ersten Grades des betreffenden Patienten im Vergleich mit der Normalbevölkerung. Berufe, die schweres Heben erfordern, Landwirtschaft und Aktivitäten im Hochleistungssport sind mit erhöhten Raten an Hüftarthrose verbunden. Die geringe Prävalenz der Hüftarthrose bei asiatischen und schwarzen Populationen in deren Ursprungsländern, die niedrige Inzidenz an totalem Gelenkersatz wegen primärer Arthrose bei asiatischen, schwarzen und hispanischen Populationen in Nordamerika und die familiäre Häufung von Hüftarthrosen bei Kaukasiern legen nahe, daß genetische Faktoren beim Auftreten dieser Krankheit mitwirken können.
Scott P. Steinmann, MD und Elizabeth A. Moran, MD
Verletzungen des Nervus axillaris: Diagnostik und Behandlung
Verletzungen des Nervus axillaris werden nicht oft diagnostiziert, sind aber keine Seltenheit. Eine Verletzung dieses Nerven kann aus einer Zugbelastung oder einem stumpfen Trauma der Schulter resultieren. Die häufigste Verletzungszone ist knapp proximal der lateralen Achsellücke. Zu den atraumatischen Ursachen der Neuropathie zählen die Neuritis brachialis und das laterale Achsellückensyndrom. Die große Mehrheit der Patienten erholt sich mit konservativer Behandlung. Ruhe-Elektromyographien und Nervenleitungsuntersuchungen sollten innerhalb von 4 Wochen nach dem Unfall durchgeführt werden mit einer Nachfolgeuntersuchung nach 12 Wochen. Wenn keine klinische oder elektromyographische Besserung eintritt, kann eine Operation angezeigt sein. Die Ergebnisse nach operativer Wiederherstellung sind am besten, wenn der Eingriff innerhalb von 3 bis 6 Monaten nach dem Unfall durchgeführt wird. Die chirurgischen Optionen beinhalten Neurolyse, Nerventransplantation und Nerventransfer. Die Ergebnisse nach Naht des verletzten Nervus axillaris sind besser als die Behandlungsergebnisse anderer peripherer Nervenläsionen, bedingt durch die monofaszikuläre Zusammensetzung des Nerven und die relativ kurze Distanz zwischen der Verletzungszone und der motorischen Endplatte.
Mark G. Grossman, MD, Stephen A. Ducey, MD, Scott S. Nadler, DO und Andrew S. Levy, MD
Meralgia paraesthetica: Diagnostik und Behandlung
Die Meralgia paraesthetica ist ein Symptomenkomplex aus Taubheitsgefühl, Parästhesien und Schmerzen des anterolateralen Oberschenkels, der entweder aus einer Kompressionsneuropathie oder einem Neurom des Nervus cutaneus femoris lateralis (NCFL) resultieren kann. Dieser Zustand kann durch die typischen exazerbierenden Faktoren und die charakteristische Symptomverteilung von anderen neurologischen Störungen differenziert werden. Der Krankheitsverlauf kann entweder spontan oder iatrogen sein. Die spontane Form ist üblicherweise mechanischen Ursprungs. Der NCFL kann in seinem gesamten Verlauf einer Kompression ausgesetzt sein. Verletzungen treten meistens auf, wo der Nerv das Becken verläßt. Die regionale Anatomie des NCFL ist höchst variabel, was für seine Anfälligkeit für lokale Traumen verantwortlich sein dürfte. Schmerzlinderung und Parästhesien nach Injektion von Lokalanästhetika ist bei der Diagnosestellung hilfreich. Wenn sich keine Besserung einstellt, sollte nach einer proximalen Irritation des NCFL gesucht werden. Die idiopathische Meralgia paraesthetica verbessert sich üblicherweise mit konservativen Maßnahmen, wie Entfernung komprimierender Faktoren, nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen und - wenn nötig - lokalen Kortikosteroidinjektionen. Wenn unbehandelbare Schmerzen trotz solcher Maßnahmen persistieren, kann eine Operation erwogen werden, obwohl es weiterhin kontrovers ist, ob eine Neurolyse oder eine Durchtrennung das Mittel der Wahl ist. Es hat sich gezeigt, daß die iatrogene Meralgia paraesthetica nach einer Anzahl orthopädischer Verfahren auftreten kann, so wie Entnahme von Knochentransplantaten vom Beckenkamm und Eingriffen am ventralen Becken. Die Bauchlage bei Wirbelsäuleneingriffen ist ebenfalls angeschuldigt worden. Anatomische Varianten des NCFL im Bereich der Spina iliaca anterior superior können zu einem höheren Schädigungsrisiko führen. Obwohl die konservative Behandlung in aller Regel zufriedenstellende Ergebnisse zeitigt, sollten Verletzungen unter der Operation möglichst vermieden werden.
Abel Wakai, MB, Desmond C. Winter, MD, John T. Street, MB und Paul H. Redmond, MCh
Pneumatische Blutsperren in der Extremitätenchirurgie
Pneumatische Blutsperren erhalten einen relativ blutarmen Operationssitus während der Extremitätenchirurgie, minimieren den Blutverlust, unterstützen die Identifizierung vitaler Strukturen und beschleunigen den Eingriff. Dennoch können sie einen Ischämie-Reperfusionsschaden induzieren mit lokal und systemisch potentiell schädlichen Folgen. Moderne pneumatische Blutsperren sind mit Mechanismen zur Regulierung und Aufrechterhaltung des Druckes ausgestattet. Eine routinemäßige Wartung hilft, sicherzustellen, daß diese Systeme regelrecht funktionieren. Zu den Komplikationen bei Gebrauch der Blutsperre zählen postoperative Schwellung, eine verzögerte Wiedererlangung der Muskelkraft, Kompressionsneuropraxie, Wundhämatome mit dem Potential für Infektionen, Gefäßschäden, Gewebsnekrosen und Kompartmentsyndrom. Ebenso können systemische Komplikationen auftreten. Die Inzidenz von Komplikationen kann minimiert werden durch den Gebrauch breiterer Blutsperren, eine sorgfältige präoperative Patientenevaluierung und Einhaltung der anerkannten Prinzipien des Blutsperreneinsatzes.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im November 2001
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
