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(Vol. 10, No. 5)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Peter G. Whang, MD, and Jay R. Lieberman, MD
Niedermolekulares Heparin
Patienten, die einem totalen Gelenkersatz unterzogen werden oder einen Unfall erleiden, tragen ein hohes Risiko für venöse thromboembolische (VTE) Ereignisse, einschließlich tiefer Beinvenenthrombose (TBVT) und Lungenembolie. Die Inzidenz asymptomatischer TBVTs nach totalem Gelenkersatz an der unteren Extremität liegt zwischen 50 % und 70 % mit ähnlich hohen Raten bei Patienten mit schwereren Verletzungen, Hüftfrakturen oder Rückenmarksverletzungen. Obwohl die Inzidenz symptomatischer TBVTs und pulmonaler Embolien deutlich niedriger ist, sind sie mit erheblicher Morbidität und Letalität behaftet. Eine tödliche Lungenembolie kann die Erstmanifestation einer VTE-Erkrankung sein. Eine Routine-Thromboseprophylaxe nach größeren orthopädischen Operationen oder Verletzungen mit Beteiligung der unteren Extremitäten ist daher absolut berechtigt. Niedermolekulare Heparine (NMH) sind eine wichtige Klasse antithrombotischer Mittel, die effektiv sind zur Vorbeugung von VTEs nach orthopädischen Operationen. Allerdings sind die NMHs nicht allgemein akzeptiert aufgrund von Bedenken bezüglich ihrer Nebenwirkungen, besonders der Inzidenz postoperativer Blutungskomplikationen und verlängerter Wunddrainage.
Lawrence X. Webb, MD
Neue Techniken des Wundmanagements: Vakuum-assistierter Wundverschluß
Der Vakuum-assistierte Wundverschluß (VAW) ist eine Technik des Wundmanagements, die das Wundbett einem negativen Druck durch ein geschlossenes System aussetzt. Die Ödemflüssigkeit wird aus dem extravaskulären Raum entfernt, wodurch eine extrinsische Ursache mikrozirkulatorischer Beeinträchtigung beseitigt und die Blutversorgung während dieser Phase der Entzündung verbessert wird. Zusätzlich kann der mechanische Sog aus dem Vakuum direkt die Zellproliferation reparativen Granulationsgewebes stimulieren. Zu den orthopädischen Indikationen zum VAW zählen traumatische Wunden nach Débridement, Infektionen nach Débridement und Fasziotomiewunden bei Kompartmentsyndrom. VAW kann ebenso als ein Verband zur Verankerung eines aufgetragenen Spalthauttransplantates verwendet werden. Die Technik ist kontraindiziert bei Patienten mit dünner, leicht verletzbarer oder abgeschürfter Haut, solchen mit einer Neoplasie im Bereich des Wundgrundes und solchen mit allergischen Reaktionen auf irgend eine Komponente mit Hautkontakt. Die klinische Erfahrung mit dieser Technik hat zu einer niedrigen Inzidenz geringer, reversibler Reizungen der umgebenden Haut, nicht jedoch zu größeren Komplikationen geführt. Weitere Erfahrungen sind erforderlich, so wie klinische und Grundlagenforschung, um optimale Indikationen und Nutzen im Vergleich zu traditionellen Methoden des Wundmanagements zu definieren.
Ayaz A. Biviji, MD, Guy D. Paiement, MD, and Lynne S. Steinbach, MD
Myoskelettale Manifestationen von HIV-Infektionen
Myoskelettale Manifestationen von HIV-Infektionen sind häufig und sind manchmal die initiale Erscheinung der Krankheit. Die Kenntnis der Zustände, die Muskeln, Knochen und Gelenke bei HIV-infizierten Patienten betreffen, ist essentiell für ein erfolgreiches Management. Myopathien können durch pyogene Infektionen (z.B. Pyomyositis), idiopathische Entzündungen (z.B. Polymyositis) oder Medikamentenwirkung (AZT-Myopathie) verursacht werden. Charakteristische Skelett-Infektionen wie Tuberkulose und bazilläre Angiomatose erfordern einen hohen Verdachtsindex für eine akkurate Diagnose. Neoplastische Prozesse wie Non-Hodgkin-Lymphome oder das Kaposi-Sarkom treten im Verlauf der Verschlechterung des Immunsystems häufiger auf. Entzündliche und reaktive Arthropathien weisen bei HIV-positiven eine höhere Prävalenz auf als bei HIV-negativen Individuen und beinhalten das Reiter-Syndrom, Arthritis psoriatrica, HIV-assoziierte Arthritiden, das Arthralgie-Syndrom, akute symmetrische Polyarthritis und hypertrophe Osteoarthropathie. Patienten mit atypischen myoskelettalen Beschwerden und einer auf Exposition suspekten Anamnese sollten auf HIV getestet werden.
Joaquin Sanchez-Sotelo, MD, Robert T. Trousdale, MD, Daniel J. Berry, MD, and Miguel E. Cabanela, MD
Die chirurgische Behandlung der Hüftdysplasie bei Erwachsenen: I. Nicht-prothetische Optionen
Die Hüftdysplasie ist eine Entwicklungsstörung, die zu anatomischen Abnormitäten mit erhöhtem Druck in der Kontaktzone des Gelenkes und eventuell zur Coxarthrose führt. Dennoch werden viele Patienten mit Hüftdysplasie noch vor dem Auftreten schwerer degenerativer Veränderungen symptomatisch wegen abnormer Biomechanik der Hüfte, leichter Instabilität der Hüfte, Impingement oder begleitender Labrum-Pathologie. Es stehen verschiedene nicht-prothetische Behandlungsoptionen zur Verfügung. Da die primäre Deformität meistens im Acetabulum liegt, ist für viele Patienten eine rekonstruktive Osteotomie, die eine fast normale Beckenanatomie wiederherstellt, vorzuziehen. Die Berner periacetabuläre Osteotomie wird gegenwärtig bevorzugt, weil sie eine gute Korrektur gewährt bei nur geringer sekundärer Beckendeformität oder Destabilisierung des Beckens. Eine proximale Osteotomie des Femurs ist gelegentlich notwendig zur Ergänzung der Becken-Osteotomie und kann auch als isoliertes Verfahren indiziert sein, wenn der größte Anteil der Deformität femoral lokalisiert ist (Coxa valga subluxans). Die Arthroskopie kann hilfreich sein, wenn die Symptome nur von Labrumrissen oder freien Gelenkkörpern herzurühren scheinen, ohne Vorliegen schwerwiegender struktureller Abnormitäten im Bereich der Hüfte. Eine Arthrodese oder Girdlestone-Situation ist selten indiziert und solchen Patienten vorbehalten, die keine Kandidaten für einen totalen Hüftgelenkersatz oder andere Verfahren sind, die aber unter therapierefraktären Hüftschmerzen leiden.
Joaquin Sanchez-Sotelo, MD, Daniel J. Berry, MD, Robert T. Trousdale, MD, and Miguel E. Cabanela, MD
Die chirurgische Behandlung der Hüftdysplasie bei Erwachsenen: II. Prothetische Optionen
Der totale Hüftgelenkersatz ist das Verfahren der Wahl für die meisten Patienten mit symptomatischer Coxarthrose im Endstadium nach Hüftdysplasie. Die begleitenden anatomischen Abnormitäten der dysplastischen Hüfte steigern die Kompliziertheit der Hüftprothetik. Wenn die Knochenqualität des Beckens dies erlaubt, ist es wünschenswert, die Gelenkpfanne an oder nahe der normalen anatomischen Lokalisation des Acetabulums zu rekonstruieren. Um eine ausreichende Knochendeckung der Acetabulum-Komponente zu erreichen, kann die Pfanne medialisiert oder eleviert werden, oder ein laterales Knochentransplantat kann angebracht werden. Zementfreie Acetabulum-Komponenten erlauben eine biologische Fixierung mit potentiell verbesserten Ergebnissen im Vergleich mit zementierten Schalen, besonders bei jungen Patienten. Die Lokalisation der Acetabulum-Rekonstruktion und die gewünschte Beinlänge beeinflussen die Wahl der Art der femoralen Rekonstruktion. Zementierte und zementfreie Implantate können bei der femoralen Rekonstruktion verwendet werden, in Abhängigkeit von der klinischen Situation. Eine femorale Verkürzung ist in gewissen Fällen erforderlich und kann durch metaphysäre Resektion mit Osteotomie und Vorverlagerung des Trochanter major erfolgen oder durch eine subtrochantäre Verkürzungsosteotomie. Die Ergebnisse nach totalem Hüftgelenkersatz zeigen eine hohe Rate an Schmerzlinderung und funktioneller Verbesserung. Die Langzeitdauer der Rekonstruktionen durch zementierte totale Hüftprothesen ist bei diesen Patienten niedriger als die in der allgemeinen Bevölkerung. Die Ergebnisse zementfreier Implantate sind vielversprechend, es liegen aber nur begrenzte kurz- und mittelfristige Daten vor.
Lewis E. Zionts, MD
Kniegeleksnahe Frakturen bei Kindern
Traumatische Kräfte, die auf das unreife Knie einwirken, führen zu Frakturmustern, die sich von denen bei Erwachsenen unterscheiden. Das relative Überwiegen von Knorpel im Knie des wachsenden Kindes mag die Diagnostik bestimmter Verletzungen schwieriger machen. Wenn Röntgen-Nativaufnahmen eine Fraktur nicht sicher ausschließen, können gehaltene Aufnahmen, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie helfen, die Diagnose zu stellen. Bestimmte Frakturen, wie Überstrecktraumen der distalen Femur- oder der proximalen Tibia-Epiphyse oder dislozierte Frakturen der Tuberositas tibiae können besonders anfällig für neurovaskuläre Probleme sein. Obwohl der Einsatz geeigneter Behandlungstechniken das Auftreten von Spätkomplikationen minimieren kann, so wie Fehlstellung und Verknöcherung der Wachstumszone, sind nicht alle Probleme vermeidbar. Eine sorgfältige Erörterung der Verletzung mit dem Patienten und den Eltern sollte den besonderen Wert der Nachuntersuchung hervorheben, so daß alle Probleme, die auftreten, umgehend angegangen werden können.
Stephen A. Hunt, MD, Laith M. Jazrawi, MD, and Orrin H. Sherman, MD
Die arthroskopische Behandlung der Osteoarthrose des Kniegelenkes
Jüngste Fortschritte in der Instrumentierung und ein wachsendes Verständnis der Pathophysiologie der Osteoarthrose haben zu einem gesteigerten Einsatz der Arthroskopie in der Behandlung der degenerativen Arthrose des Kniegelenkes geführt. Zu den Techniken zählen Lavage und Débridement, Abrasionsarthroplastik, subchondrale penetrierende Verfahren (Bohrung und Mikrofrakturierung) und Laser-/Thermo-Chondroplastik. Bei den meisten Patienten kann mit arthroskopischer Lavage und Débridement eine kurzfristige Schmerzlinderung erwartet werden. Eine größere Linderung der Symptome und längerdauernde Schmerzlinderung kann bei Patienten erzielt werden, die ein akutes Einsetzen der Schmerzen haben, mechanische Behinderungen durch Knorpel- oder Meniskusfragmente, eine normale Ausrichtung der unteren Extremitäten und minimale radiologische Anzeichen für eine degenerative Erkrankung. Die Techniken der arthroskopischen Chondroplastik bieten unvorhersehbare Ergebnisse. Probleme bestehen bezüglich der Dauerhaftigkeit des fibrokartilaginären Ersatzgewebes bei den subchondralen penetrierenden Verfahren und bezüglich des thermalen Schadens am subchondralen Knochen und am umliegenden normalen Gelenkknorpel bei der Laser-/Thermo-Chondroplastik. Obwohl jüngste prospektive, randomisierte Doppelblindstudien gezeigt haben, daß die Ergebnisse nach arthroskopischer Lavage oder Débridement bei Gonarthrose nicht besser waren als nach Placeboverfahren, besteht weiterhin eine Kontroverse. Bei sorgfältiger Auswahl können Patienten mit degenerativer Arthritis im Frühstadium und mechanischen Symptomen wie Blockierung und Schnappen von der arthroskopischen Chirurgie profitieren.
Sohail K. Mirza, MD, Amer J. Mirza, MD, Jens R. Chapman, MD, and Paul A. Anderson, MD
Klassifikationen thorakaler und lumbaler Frakturen: Begründungen und unterstützende Daten
Klassifikationssysteme sind Verallgemeinerungen, die versuchen, allgemeine Attribute innerhalb einer Gruppe zu identifizieren, um ein Verhalten oder Ergebnis vorherzusagen, ohne zu viele Details zu opfern. Wegen der ihnen eigenen Vielfalt kann die Klassifikation von Frakturen schwierig sein. Um irgend eines der allgemein zitierten Klassifikationsschemata für thorakale und lumbale Frakturen angemessen anzuwenden, muß man nicht nur die in den Originalstudien beschriebenen Verletzugskategorien kennen, sondern muß auch mit den Gründen für die Entwicklung der Klassifikation vertraut sein. Viele Originalberichte, die Klassifikationen allgemeiner thorakaler und lumbaler Verletzungen beschreiben, entbehren einer rigorosen wissenschaftlichen Fundierung. Sie basierten weitgehend auf den Einblicken erfahrener Chirurgen und Forscher. Obwohl eine ideale Klassifikation thorakaler und lumbaler Frakturen nicht existiert, würde sie neurologische und strukturelle Faktoren einschließen. Die Standardisierung der Terminologie, soweit sie sich auf Behandlungsentscheidungen und Prognosen bezieht, ist der Schlüssel zu einem besseren Verständnis des klinischen Verhaltens dieser Verletzungen und zur Identifizierung optimaler Behandlungsoptionen.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
