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(Vol.11, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Mauricio R. Delgado, MD, FRCPC
Botulinum-Neurotoxin Typ A
Botulinum-Neurotoxine (BoNTs) sind die potentesten unter den bekannten akut letalen Toxinen, werden aber paradoxerweise eingesetzt, um eine Reihe von Störungen zu behandeln. BoNTs führen zu Muskelschwäche durch temporäre Inhibition der Freisetzung von Acetylcholin in der neuromuskulären Verbindung. Die klinischen Experimente mit Botulinum-Toxin Typ A (BoNT/A) begannen 1970 als eine Alternative zur chirurgischen Behandlung des Strabismus. 1989 genehmigte die US-Behörde für Ernährung und Arznei (FDA) den Gebrauch von BoNT/A für die Behandlung von Strabismus, Blepharospasmus und hemifaszialer Spasmen. Im letzten Jahrzehnt ist die therapeutische Anwendung dieser Toxine sprunghaft angestiegen unter Einschluß ophthalmologischer, neurologischer, gastrointestinaler, urologischer, dermatologischer und orthopädischer Störungen. 2000 genehmigte die FDA BoNT/A (Botox; Allergan, Irvine, CA) und Botulinum-Toxin Typ B (BoNT/B) (Myobloc; Elan Pharmaceuticals, San Diego, CA) zur Behandlung der zervikalen Dystonie; 2002 wurde BoNT/A (Botox) für die Behandlung von Stirnrunzeln an der Glabella.
Peter M. Murray, MD
Eine neue Generation von Implantaten zum Ersatz der Fingergelenke
Der prothetische Ersatz an der Hand muß sich an solche einzigartigen Herausforderungen richten wie die Erhaltung der Seitenbänder, Sehnenbalance und Stabilität. Einige der kürzlich entworfenen Arthroplastie-Implantate der metakarpophalangealen und der proximalen Interphalangealgelenke haben anatomisch geformte artikuläre Komponenten; andere haben zementfreie, pressfitte, sorgfältig konturierte intramedulläre Schäfte. Die Rationale hinter der Entwicklung unverbundener oder teilverbundener Prothesen mit anatomischer Geometrie ist, daß sie balancierte Kräfte entlang dem Gelenk hervorrufen würden. Niedrig profilierte, anatomisch geformte Implantate begrenzen die resezierte Knochenmasse und erhalten die Integrität der Seitenbänder. Ein metakarpophalangeales Gelenkimplantat mit einem elliptischen metakarpalen Kopf und einem nicht fixierten Rotationszentrum kann die Stabilität in Flexion durch größeren artikulären Kontakt erhöhen. Ein Implantat für das proximale Interphalangealgelenk, welches die Seitenbänder erhält, kann ebenfalls eine verbesserte Stabilität erzielen. Die Komponentenlockerung ist keine Frühkomplikation bei diesen jüngsten Designs, und der Bewegungsumfang ist zufriedenstellend.
Robert A. Probe, MD
Die anguläre Fehlheilung der unteren Extremität: Beurteilung und chirurgische Korrektur
Die untere Extremität hat eine mechanische Achse mit Gelenkorientierung, die eine Langlebigkeit der Gelenke und Effizienz beim beidfüßigen Gang erlaubt. Wenn die normale Achsausrichtung verloren geht durch Verletzung oder andere Zustände, können Abweichungen von dieser anatomischen Norm für die langfristige Gelenkfunktion schädlich sein. Bei Frakturen, die in angulärer Fehlstellung verheilt sind, müssen alle Facetten der Deformität sorgfältig bedacht werden, einschließlich Veränderungen von Länge, Rotation, Achsausrichtung und Translation. Sobald all diese Elemente vollständig definiert sind, werden die Effekte der Fehlheilung auf die mechanische Achse und die Gelenkorientierung verständlich. Zu den Techniken der chirurgischen Korrektur zählen Keil-, Bogen- und Schräg-Osteotomien, sowie die Distraktionsosteogenese. Jede Methode besitzt passende Charakteristika für bestimmte klinische Situationen. Eine umsichtige Patientenselektion und durchdachte präoperative Planung kann die Wiederherstellung der normalen Mechanik erlauben.
Todd L. Lincoln, MD, and Patrick W. Suen, MD
Gängige Rotationsvarianten bei Kindern
Die meisten Rotationsvarianten bei kleinen Kindern, so wie Einwärts- oder Auswärtsdrehung der Zehen und Torticollis, sind benigne und lösen sich spontan. Das Verständnis der normalen Variationen in sonst gesunden Kindern ist unerläßlich zur Identifizierung wahrer struktureller Abnormalitäten, die einen Eingriff erfordern. Eine besonnene Einschätzung des Rotationsprofils ist notwendig bei der Beurteilung von Kindern mit Einwärts- oder Auswärtsdrehung der Zehen. Die Einwärtsdrehung ist üblicherweise auf einen Metatarsus adductus des Kindes zurückzuführen, interne Torsion der Tibia beim Kleinkind und femorale Anteversion bei Kindern unter 10 Jahren. Erscheinungsformen der Auswärtsdrehung resultieren meistens aus außenrotatorischer Hüftkontraktur, externer Torsion der Tibia und externer Torsion des Femurs. Obwohl der kongenitale muskuläre Torticollis die häufigste Erklärung für die atypische Kopfhaltung bei Kindern ist, sollten ernstere Störungen, einschließlich knöcherner Malformationen, Entzündungen und neurogene Störungen ausgeschlossen werden.
Andrew Green, MD
Chronische massive Risse der Rotatorenmanschette: Beurteilung und Behandlung
Die meisten Studien über Nähte der Rotatorenmanschette berichten über hohe Erfolgsraten. Allerdings kombiniert die Mehrzahl dieser Studien die Ergebnisse chirurgischer Behandlung von Rissen unterschiedlichen Ausmaßes der Rotatorenmanschette; wenige publizierte Berichte beurteilen spezifisch die Behandlung chronischer massiver Risse. Chronische massive Risse der Rotatorenmanschette können akut traumatisch sein, chronisch atraumatisch oder akut-chronisch. Eine detaillierte Anamnese und sorgfältige körperliche Untersuchung sind oft ausreichend, um die Diagnose zu stellen. Die radiologische Beurteilung kann knöcherne Veränderungen aufzeigen, die auf Pathologien hinweisen. Die Magnetresonanztomographie kann die Ausdehnung von Rissen der Rotatorenmanschette und den Muskelstatus bestimmen, ist aber im allgemeinen nicht notwendig bei Patienten, die keine Kandidaten für eine Operation sind. Chronische massive Risse der Rotatorenmanschette ohne glenohumerale Arthritis können nicht-operativ oder mit subacromialem Débridement, Naht der Rotatorenmanschette oder Rekonstruktion der Rotatorenmanschette behandelt werden. Auf alle Fälle ist die Behandlung dieser Patienten eine Herausforderung, und die Ergebnisse sind vergleichsweise schlechter als diejenigen nach Behandlung von Patienten mit kleineren Rissen der Rotatorenmanschette.
Kamran Aflatoon, DO, Albert J. Aboulafia, MD, FACS, Edward F. McCarthy, Jr, MD, Frank J. Frassica, MD, and Alan M. Levine, MD
Kindliche Weichteiltumore
Weichteiltumore bei Kindern (< 18 Jahre) sind eine heterogene Gruppe von Läsionen. Raumforderungen können asymptomatisch sein oder assoziiert mit Schmerzen oder Unwohlsein. Obwohl die meisten Läsionen benigne sind, erfordert die Entwicklung einer angemessenen Differentialdiagnose die Kenntnis der klinischen und radiologischen Charakteristika von Tumoren und tumorähnlichen Läsionen bei Kindern. Eine sorgfältige Anamneseerhebung und klinische Untersuchung, gefolgt von geeigneten bildgebenden Verfahren - soweit indiziert - kann zu einer korrekten Diagnose führen und helfen, angemessene Therapieempfehlungen festzulegen.
Fred R. T. Nelson, MD, Carl T. Brighton, MD, PhD, James Ryaby, PhD, Bruce J. Simon, PhD, Jason H. Nielson, MD, Dean G. Lorich, MD, Mark Bolander, MD, PhD, and John Seelig, MD
Die Anwendung physikalischer Kräfte bei der Knochenheilung
Während der letzten zwei Jahrzehnte ist eine Anzahl von physikalischen Methoden für die Behandlung von nicht erfolgten oder verzögerten Frakturheilungen genehmigt worden. Implantierbare direkte Strom-Stimulation ist effektiv bei der Behandlung manifester nicht erfolgter Frakturheilungen an Extremitäten und als ein Adjuvans zur Erlangung spinaler Fusionen. Gepulste elektromagnetische Felder und Kapazitätskoppelung induzieren Felder durch das Weichteilgewebe, was zu niedriger Stromspannung und Schwachstrom im Frakturbereich führt. Gepulste elektromagnetische Felder können bei der Behandlung nicht erfolgter Frakturheilung an den Extremitäten so effektiv wie eine Operation sein. Die Kapazitätskoppelung scheint sowohl bei nicht erfolgter Frakturheilung an den Extremitäten, als auch bei lumbaler Fusion effektiv zu sein. Der niedrig intensive Ultraschall ist eingesetzt worden zur Beschleunigung der normalen Frakturheilung und zur Behandlung verzögerter Frakturheilungen. Trotz der verschiedenen Mechanismen zur Stimulation der Knochenheilung führen alle Signale zu erhöhtem intrazellulären Kalzium und damit zur Knochenbildung.
Die Behandlung thorakolumbaler Frakturen: ventraler Zugang
Der Chirurg, der Patienten mit Verletzungen der Wirbelsäule behandelt, muß in der Lage sein, verschiedenste Behandlungstechniken anzuwenden, um eine optimale Behandlung des Patienten zu erreichen. Der ventrale chirurgische Zugang ist geeignet für einige thorakolumbale Berstungsfrakturen bei Patienten mit neurologischem Defizit und ohne dorsale Bandverletzungen. Eine Operation ist meistens angezeigt bei Patienten mit inkomplettem Defizit, besonders solchen mit einem großen zurückgestoßenen Fragment, deutlicher Kanalschädigung, schwerer ventraler Trümmerzone oder Kyphose > 30°. Dieser Zugang ermöglicht eine exzellente Darstellung des vorderen Teils der Dura mater für die Dekompression. Die Rekonstruktion des vorderen Wirbelkörperdefektes kann mit Autograft, Allograft oder mit einem Cage erfolgen. Die Unterstützung des Transplantates mit ventraler innerer Fixierung hilft, einer Kyphose vorzubeugen. Die klinischen Ergebnisse zeigen bei den meisten Patienten eine verbesserte neurologische Funktion, sowie niedrige Pseudarthroseraten. Bei Patienten mit inkomplettem Defizit ist üblicherweise die Verbesserung der neurologischen Funktion mit wenigen Komplikationen zu erwarten.
Die instabile Patella nach totalem Kniegelenkersatz: Ätiologie, Prävention und Management
Beim totalen Kniegelenkersatz sind die meisten Komplikationen bezüglich des Streckmechanismus' durch Fehllage oder Instabilität der Patella verursacht. Eine Fehllage der Patella kann aus einer Fehllage einer Komponente und Fehlausrichtung der Extremität, dem Prothesendesign, ungenügender Präparation der Patella oder Weichteilimbalance resultieren. Eine patellofemorale Instabilität ergibt sich meistens aus interner Malrotation der femoralen oder tibialen Komponente. Obwohl eine patellofemorale Röntgenaufnahme die laterale Subluxation der Patella darstellen kann, ist nur die Computertomographie in der Lage, die rotatorische Fehlausrichtung der femoralen oder tibialen Komponente zu quantifizieren. Die konservative Behandlung ist meistens erfolglos; eine größere Fehllage der Komponenten wird am besten mit Implantatrevision behandelt. Wenn eine Fehllage der Komponenten nicht vorliegt, sind proximale Korrekturen (laterales patellares Retinaculum-Release mit lateraler Straffung des Musculus vastus medialis) oder Transfers der Tuberositas tibiae angewendet worden. Operative Verfahren an der Patellarsehne selbst beinhalten das Risiko einer Ruptur des Streckapparates.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im November 2003.
