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(Vol. 5, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Hans K. Uhthoff, MD, FRCSC, and Joachim W. Loehr, MD, FRCSC
La tendinopatia calcifica, o tendinite calcificante, è
una malattia caratterizzata dalla presenza di calcificazioni multifocali
cellulo-mediate di tessuto vivente. Dopo la scomparsa spontanea
(o, meno frequentemente, dopo la rimozione chirurgica) dei depositi
calcifici, il tendine si ricostituisce. Uníattenta valutazione
clinica e delle caratteristiche radiologiche, morfologiche e macroscopiche
dei depositi di calcio faciliterà la distinzione-díimportanza
fondamentale nel trattamento della malattia-tra la fase di formazione
e quella di riassorbimento. In caso di fallimento della terapia
conservativa, l'asportazione chirurgica può essere indicata
durante la fase di formazione, ma solo in circostanze eccezionali
durante la fase di riassorbimento. L'aspirazione e il lavaggio
dei depositi dovrebbero essere riservati solo a quest'ultima fase.
Charles Saltzman, MD and J.L. March, MD
Le lussazioni acute del retropiede sono in genere caratterizzate
dalla lussazione sia dell'articolazione sottoastragalica sia dell'astragalo-scafoidea.
Le lussazioni mediali sono più comuni delle laterali. Solitamente
è agevole effettuare una riduzione incruenta. Quando i
tentativi incruenti non hanno successo si rende necessaria una
esplorazione chirurgica e la rimozione di eventuali ostacoli alla
riduzione. La presenza concomitante di ferite da esposizione richiede
un trattamento chirurgico aggressivo volto a prevenire l'infezione.
Le radiografie postriduzione andrebbero esaminate attentamente
allo scopo di individuare eventuali fratture associate che richiedono
la sintesi o la rimozione chirurgica del frammento. E' utile un
contenimento in gambaletto gessato da carico per 3-6 settimane.
In rari casi vi è una lussazione anche della tibio-tarsica
(ad es. lussazione completa dell'astragalo) che richiede solitamente
una riduzione a cielo aperto o, se la lesione è esposta
o contaminata, l'astragalectomia. Tutte le lussazioni del retropiede
esitano in un certo grado di rigidità del retropiede stesso.
In seguito a queste lesioni a volte si sviluppa un'artrosi dolorosa
posttraumatica. I fattori che predispongono a dei risultati negativi
comprendono meccanismi lesivi ad alta energia, la presenza di
lesioni esposte e fratture, e le lussazioni laterali. Un'artrosi
dolorosa che non risponda al trattamento conservativo può
essere trattata con un'artrodesi selettiva del retropiede.
Norman B. Chutkan, MD Andrew G. King, MD and Mitchel B. Harris, MD
Le fratture del processo odontoideo sono lesioni rare. La scomposizione
della frattura, l'apporto vascolare, la comminuzione e l'eccessiva
trazione iatrogena sono state tutte implicate in alti tassi di
pseudoartrosi. Radiografie standard, stratigrafia e tomografia
computerizzata sono tutti esami utili a individuare il tipo di
frattura. E' stato suggerito l'utilizzo della risonanza magnetica
per valutare le lesioni legamentose associate, come pure per individuare
le fratture misconosciute della colonna cervicale. Le fratture
di tipo I sono fratture da avulsione dell'apice del processo odontoideo.
Queste rare lesioni richiedono solo un'immobilizzazione esterna
con un'ortesi se non vi è una lesione legamentosa significativa.
Le fratture di tipo II si verificano alla giunzione del processo
odontoideo con il corpo dell'epistrofeo. Queste sono le più
comuni fratture del dente e sono associate ad una elevata incidenza
di pseudoartrosi. Le fratture composte andrebbero trattate con
immobilizzazione in halo per 8-12 settimane seguendo attentamente
il paziente dal punto di vista clinico e radiografico. Nelle fratture
scomposte andrebbe preso in considerazione il trattamento chirurgico
con artrodesi atlanto-assiale o di sintesi anteriore con viti.
Le fratture di tipo III, che si estendono nel corpo dell'epistrofeo
attraverso l'osso spugnoso, vanno trattate con riduzione incruenta
e immobilizzazione in halo.
Peter M. Waters, MD
La maggior parte dei neonati affetti da paralisi ostetriche del
plesso brachiale che mostrano segni di recupero nei primi 2 mesi
di vita molto probabilmente presenteranno in seguito una funzione
normale. Tuttavia quei neonati che non recuperano nei primi tre
mesi hanno un rischio significativo di limitazione persistente
della forza e dell'articolarità. Quando il ritardo nel
recupero si prolunga da 3 ad oltre 6 mesi, il rischio aumenta
in proporzione. La presenza di una lesione totale del plesso,
di una lesione parziale con deficit a C5-C7 o di una sindrome
di Horner rappresenta un fattore prognostico negativo. La microchirurgia
è indicata in casi di mancato recupero funzionale in un
periodo compreso fra i 3 ed i 6 mesi. Il momento esatto in cui
intervenire è ancora oggetto di dibattito. Con la ricostruzione
microchirurgica si ottiene un miglioramento dei risultati in una
percentuale significativa di pazienti. Tuttavia la lesione nervosa
è troppo grave e complessa perché i metodi attuali
di ricostruzione possano ristabilire una funzione normale. Una
correzione secondaria della disfunzione della spalla con una trasposizione
tendinea grande dorsale-grande pettorale o con una osteotomia
derotativa di omero può portare benefici ai pazienti con
patologie croniche del plesso brachiale, come pure la correzione
della contrattura in supinazione dell'avambraccio con una trasposizione
del bicipite e/o un'osteotomia dell'avambraccio. Nei pazienti
con infermità croniche può trovare indicazione la
correzione chirurgica delle deformità della mano. Tutte
queste tecniche possono migliorare in maniera significativa la
funzione, ma non sono in grado di renderla normale.
Paul R. Gregory, MD, and Roy W. Sanders, MD
La maggior parte delle fratture diafisarie di omero non richiede
trattamento chirurgico. Quando tuttavia si rende necessario intervenire
chirurgicamente, è necessario scegliere tra una placca
in compressione ed uníosteosintesi endomidollare. É
stato dimostrato che i risultati dopo l'applicazione di una placca
in compressione sono prevedibili per quanto riguarda la guarigione,
l'allineamento e il range di movimento delle articolazioni circostanti.
Benchèle complicanze siano minime con la placca in compressione,
l'intervento può comportare un'ampia esposizione chirurgica
e tempi operatori piuttosto lunghi. L'osteosintesi endomidollare
offre un'alternativa alla placca, con il principale vantaggio
di limitare l'esposizione chirurgica. Questo vantaggio però
va controbilanciato con líincidenza apparentemente alta
di complicanze postoperatorie alla spalla in caso di posizionamento
del chiodo per via anterograda. Purtroppo pochi studi hanno valutato
comparativamente le varie tecniche. Gli autori tentano di chiarire
e risolvere queste controversie.
Philip Heyman, MD
Le lesioni del legamento collaterale ulnare dell'articolazione
metacarpofalangea del pollice (1MF) sono di frequente riscontro.
Quando si ha una rottura incompleta, il test di stress in valgo
con la 1MF in estensione può mostrare minimi segni di instabilità
(meno di 30° di lassità oppure meno di 15° rispetto
al controlaterale) o anche nessuna instabilità. In caso
di rottura completa, il medesimo test mostra una lassità
significativa (più di 30° oppure più di 15°
rispetto al controlaterale). In questíevenienza, è
probabile si sia verificata la risalita del legamento prossimalmente
e superficialmente rispetto all'aponeurosi dell'adduttore, spesso
indicata come lesione di Stener. Le lesioni legamentose parziali,
nelle quali il legamento non è risalito, possono essere
trattate incruentemente. Quando ci si trova di fronte ad una lesione
di Stener, invece, non si può ottenere una guarigione primaria
del legamento senza un trattamento chirurgico. La decisione sul
tipo di trattamento (cruento o incruento) può essere generalmente
presa sulla base della storia clinica, delle radiografie, e dell'esame
obiettivo, che dovrebbe comprendere anche il test di stress in
valgo.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
