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(Vol. 6, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Laith M. Jazrawi, MD, Frederick J. Krummer, PhD, and Paul E. DiCesare, MD
Superfici di contatto alternative nelle artroprotesi totali
Si ritiene che la risposta biologica ai detriti di polietilene generati dalle superfici di contatto metallo-polietilene sia in gran parte responsabile dell'osteolisi periprotesica e della mobilizzazione asettica nelle protesi totali d'anca. Di conseguenza, forte impulso hanno avuto gli studi volti a sviluppare polietilene con migliori caratteristiche di resistenza all'usura e si è registrato un rinnovato interesse nella ricerca di superfici di contatto alternative per le artroprotesi totali d'anca, (ceramica-politilene, metallo-metallo, ceramica-ceramica). Questi accoppiamenti alternativi hanno mostrato in prove sperimentali e cliniche minor attrito e minor tasso di usura. I risultati clinici, anche se ancora solo a breve o medio termine, sono stati incoraggianti. Accoppiamenti alternativi, con minor tasso d'usura e conseguente ridotta formazione di detriti, potrebbero migliorare la durata delle artroprotesi totali diminuendo l'osteolisi periprotesica, soprattutto nei pazienti più giovani con elevate richieste funzionali.
Lawson A. Copley, MD, and John P. Dormans, MD
Problemi del rachide cervicale nei bambini
La valutazione di bambini con problemi al rachide cervicale richiede la comprensione delle caratteristiche anatomiche che sono specifiche della colonna vertebrale in età pediatrica. In questo articolo si ripercorre brevemente lo sviluppo del rachide cervicale insieme alle caratteristiche radiologiche normali della colonna vertebrale in età pediatrica. Vengono presi in considerazione l'epidemiologia, la presentazione clinica e il trattamento delle anomalie cervicali congenite e la valutazione e il trattamento dei traumi cervicali in età pediatrica. Vengono inoltre discusse altre patologie con tipico interessamento cervicale, quali displasie scheletriche, disordini del tessuto connettivo, artriti e malattie da iperaccumulo.
David Ring, MD, Jesse B. Jupiter, MD, and Peter M. Waters, MD
Le fratture di Monteggia nel bambino e nell'adulto
L'eponimo "frattura di Monteggia" viene usato con preciso riferimento alla lussazione dell'articolazione radioulnare prossimale che si associa a frattura dell'avambraccio. Sono le caratteristiche della frattura dell'ulna, piuttosto che la direzione della lussazione del capitello radiale, a indirizzare il trattamento più idoneo per una lesione di Monteggia, sia nell'adulto che nel bambino. Una riduzione anatomica e stabile della frattura ulnare determina una riduzione anatomica del capitello radiale. I frequenti scarsi risultati del trattamento delle fratture di Monteggia sono significativamente migliorati con lo sviluppo delle più moderne metodiche di osteosintesi con placche, che permettono la mobilizzazione precoce, assicurando una riduzione anatomica. I risultati relativamente buoni che si ottengono con il trattamento conservativo in età pediatrica si devono al fatto che nei bambini prevalgono le fratture di Monteggia stabili (incomplete). Le fratture instabili (complete) dell'ulna tendono invece alla lussazione recidivante e possono rendere necessario l'intervento di osteosintesi. Le ricostruzioni tardive di lesioni di Monteggia croniche possono rivelarsi complesse e i risultati imprevedibili. La chiave per ottenere un buon risultato clinico dopo lesione di Monteggia dell'avambraccio rimane il precoce riscontro della lussazione radioulnare prossimale.
Mininder S. Kocher, MD, and Frederic Shapiro, MD
Osteogenesi imperfetta: diagnosi, classificazione e trattamento
L'Osteogenesi Imperfetta (OI) è una patologia geneticamente determinata del tessuto connettivo caratterizzata dalla fragilità dell'osso. Sotto questo termine si raggruppano una serie di alterazioni fenotipiche e genotipiche diverse, che originano da mutazioni nei geni che codificano per il collagene di tipo I. La malattia si manifesta nei tessuti nei quali la proteina principale della matrice è il collagene di tipo I (prevalentemente osso, dentina, sclere e legamenti). Le manifestazioni a carico dell'apparato locomotore variano nell'ambito di uno spettro continuo che va dalle forme letali perinatali a quelle moderate con deformità e tendenza alle fratture fino alle forme subcliniche con lieve osteopenia e senza deformità. La diagnosi differenziale va posta nei confronti di altre entità nosografiche caratterizzate da fratture multiple, deformità e osteopenia. La classificazione si basa sul momento in cui si evidenziano le fratture ovvero sui diversi aspetti clinici, genetici e radiografici. Studi di genetica molecolare hanno evidenziato oltre 150 mutazioni dei geni COL1A1 e COL1A2, che codificano per il procollagene di tipo I. Numerose terapie sistemiche sono state tentate, tuttavia le diverse metodiche si sono dimostrate inefficaci o sono ancora a livello sperimentale o ancora gli studi al riguardo non hanno permesso di trarre delle informazioni definitive. La terapia genica può potenziare la sintesi del collagene di tipo I nelle forme meno gravi o persino correggere le mutazioni nelle forme più aggressive, ma permangono una serie di problemi tecnici da risolvere. Lo scopo del trattamento della OI è quello di potenziare la funzione, riducendo al minimo le deformità e la disabilità, cosÏ da ottenere un sufficiente grado di comfort, di indipendenza nelle attività quotidiane e permettere ai pazienti di inserirsi nel contesto sociale. Si impone dunque un approccio multispecialistico che si adatti alla gravità della malattia e all'età del paziente. Il trattamento ortopedico di elezione rimane quello conservativo, teso ad ottenere la stazione eretta, la deambulazione e alla prevenzione e al trattamento delle fratture. Il trattamento chirurgico va riservato alle fratture recidivanti o alla correzione di quele deformità che impediscano la funzione.
Thomas O. Clanton, MD, and Kevin J. Coupe, MD
Diagnosi e trattamento degli stiramenti dei muscoli ischiocrurali negli atleti
Gli stiramenti dei muscoli ischiocrurali sono tra le cause più comuni di lesioni e di recidive negli atleti. Gli studi che combinano l'elettromiografia con l'analisi del movimento hanno chiarito la successione temporale dell'attività dei tre muscoli del gruppo della loggia posteriore della coscia: funzionano durante la fase di appoggio iniziale come supporto per il ginocchio, durante la fase di appoggio tardiva per la spinta e durante la fase di stacco per controllare il momento della gamba. La lesione muscolare, sia parziale sia completa, avviene alla giunzione muscolotendinea, dove la forza si concentra. La riparazione comincia con infiammazione, edema associato ed emorragia localizzata. Dopo un periodo iniziale di perdita di tensione il muscolo recupera rapidamente la sua forza iniziale, purchè non si verifichi una nuova rottura. Sebbene l'utilizzo di farmaci antiinfiammatori rappresenti un passaggio chiave del trattamento, un certo grado di infiammazione è necessario per rimuovere le fibre muscolari necrotiche e riformare il supporto per una guarigione ottimale. Il protocollo di riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione rimane il trattamento iniziale di scelta. Dopo un breve periodo di flogosi (di solito meno di una settimana anche per le lesioni più gravi), si inizia la mobilizzazione per allineare le fibre muscolari in rigenerazione e limitare l'insorgere di fibrosi connettivale. Esercizi di stretching non doloroso assieme a potenziamento (inizialmente isometrico e progressivamente isotonico e isocinetico) sono essenziali per riguadagnare flessibilità e prevenire ulteriori lesioni o infiammazione. Per stabilire le possibilità di ripresa agonistica si può far ricorso ai test isocinetici, per confermare che lo sbilanciamento tra gruppi muscolari sia stato corretto, che il rapporto tra muscoli della loggia posteriore e quadricipite sia 50-60%, e che la forza dell'arto colpito sia stata ripristinata con un margine del 10% al livello della forza dell'arto sano. La sola indicazione chirurgica si ha nel caso di rottura completa all'inserzione sulla tuberosità ischiatica o vicino ad essa o all'inserzione distale (strappo dei tessuti molli con lesione di notevoli dimensioni o avulsione ossea con spostamento maggiore di 2 cm).
Chris M. Miller, MD, William G. Winter, MD, Allan L. Bucknell, MD, and E. Andrew Jonassen, MD
Lesioni dell'articolazione mediotarsica e delle ossa tarsali minori
Le lesioni a carico dell'articolazione mediotarsica e delle ossa tarsali minori sono relativamente rare e spesso presentano un aspetto relativamente benigno alla diagnostica per immagini. A causa di ciò è possibile che tali lesioni passino inosservate o vengano trattate in maniera inadeguata o scorretta, causando successivamente al paziente un deficit funzionale. L'ortopedico con una conoscenza generale delle diverse tipologie di lesione del mediopiede è in grado di gestire razionalmente questa patologia e di valutarne con attenzione la potenziale gravità. Questo articolo propone una revisione della patologia traumatica del mediopiede, con riferimento al meccanismo di lesione, alla presentazione clinica e radiografica e al trattamento.
Gary M. Gartsman, MD
Trattamento artroscopico delle lesioni della cuffia dei rotatori
Le sindromi da lesione della cuffia dei rotatori (impingement di secondo grado, lesioni parziali, rotture complete, rotture irreparabili) non sono state ancora completamente inquadrate e il ruolo dell'artroscopia nel loro trattamento è ancora oggetto di discussione. Un impingement di secondo grado può essere trattato artroscopicamente con risultati soddisfacenti. L'artroscopia permette un'ispezione completa dell'articolazione gleno-omerale, consentendo al chirurgo di diagnosticare e trattare eventuali lesioni intra-articolari. Una bursectomia accurata, la resezione del legamento coraco-acromiale e l'acromionplastica possono essere eseguite senza dover staccare il deltoide. La tecnica artroscopica sembra offrire dei vantaggi rispetto alla tecnica a cielo aperto nel trattamento delle lesioni parziali perchÈ consente un'accurata ispezione della superficie articolare della cuffia dei rotatori. La profondità e l'ampiezza della rottura possono essere determinate precisamente, consentendo di scegliere adeguatamente tra debridement, decompressione e/o riparazione tendinea. Il trattamento delle rotture complete è a tutt'oggi oggetto di indagine, alcuni sostengono una riparazione per via esclusivamente artroscopica, altri preferiscono eseguire l'acromionplastica in artroscopia e la riparazione con una incisione minima ("mini-open"); entrambe le vie d'accesso hanno dei pregi. Nelle lesioni irreparabili il trattamento artroscopico sembra offrire i vantaggi della decompressione a cielo aperto con una minore invasività. Tuttavia, in artroscopia il chirurgo potrebbe essere meno accurato nel determinare la riparabilità della lesione.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
