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(Vol. 7, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Prospettive della moderna Ortopedia: inchiodamento retrogrado della diafisi femorale
L'inchiodamento retrogrado della diafisi femorale per via intercondiloidea intra-articolare è una tecnica relativamente recente. La metodica è una variante della tecnica precedentemente descritta che prevedeva un ingresso extra-articolare attraverso il condilo mediale. La procedura originale era viziata da difficoltà tecniche che ne hanno limitato l'impiego; questi problemi erano in gran parte legati al fatto che la via d'ingresso non è in linea col canale midollare, inoltre non esistevano impianti e strumentari appositamente disegnati. La tecnica modificata con l'ingresso intercondiloideo e la realizzazione di un chiodo appositamente disegnato per la via retrograda si è dimostrata estremamente efficace negli studi clinici. Sono state poste alcune riserve di ordine teorico in merito alla funzionalità post-operatoria del ginocchio e alla potenziale lesione intraoperatoria di importanti strutture quali i rami del nervo femorale; tuttavia, le osservazioni sperimentali e cliniche hanno scongiurato molti di questi timori e hanno fornito solide prove all'uso di questa tecnica chirurgica. Purtuttavia, ulteriori studi sono necessari per controllare la funzione del ginocchio nel lungo periodo. Le attuali indicazioni all'inchiodamento retrogrado delle fratture della diafisi femorale per via intercondiloidea sono le lesioni multisistemiche, le polifratture (comprese le lesioni associate omolaterali dell'arto inferiore), le lesioni vascolari ipsilaterali, le fratture periprotesiche e la grave obesità.
Neurofibromatosi nei bambini: quadri di competenza ortopedica
La neurofibromatosi infantile di Von Recklinghausen (NF-1) è una delle sindromi monogeniche più comuni e colpisce almeno un milione di persone nel mondo. Comprende un ampio spettro di alterazioni dalle molte sfaccettature. Un paziente colpito dalla sindrome può presentarsi con una vasta gamma di manifestazioni cliniche, comprendenti anomalie della cute, dei tessuti nervosi, delle ossa e dei tessuti molli. La patologia può essere diagnosticata in maniera definitiva quando in un paziente si verificano almeno due dei sette criteri stabiliti dalla Consensus Development Conference del National Institute of Health. La maggior parte dei bambini con NF-1 non hanno patologie ortopediche rilevanti, ma per quelli con coinvolgimento muscolo-scheletrico la questione cruciale è la diagnosi precoce. I tre tipi di manifestazione muscolo-scheletrica che richiedono una valutazione sono le deformità vertebrali, la displasia tibiale congenita (varismo e pseudoartrosi congenita) e le patologie da eccessiva crescita ossea e dei tessuti molli. Le statistiche raccolte nell'archivio del Centro per le Neurofibromatosi dell'ospedale pediatrico di Cincinnati rivelano la seguente incidenza di complicanze ortopediche: deformità spinali 23.6%, deformità toraciche 4.3%, dismetrie 7.1%, displasie tibiali congenite 5.7%, emipertrofia 1.4%, e neurofibromi plessiformi 25%. Le manifestazioni ortopediche possono essere trattate, ma solo raramente risolte.
Gangli della mano e del polso
I gangli della mano e del polso sono lesioni benigne che più frequentemente originano in corrispondenza di articolazioni e tendini. Più di rado possono avere localizzazione intratendinea o intraossea. Le opzioni terapeutiche sono l'osservazione, l'aspirazione e l'asportazione chirurgica. Nella maggioranza dei casi la semplice osservazione è una soluzione accettabile. Il tasso di recidive dopo puntura e aspirazione supera il 50% per le cisti nella maggioranza delle localizzazioni, ma meno del 30% per le cisti della guaina dei tendini flessori. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono il dolore, la limitazione funzionale, la compressione nervosa e l'imminente ulcerazione, come nel caso di alcune cisti mucose. L'asportazione chirurgica è efficace, con un tasso di recidive soltanto del 5 %, se si pone attenzione nella rimozione completa della cisti. L'asportazione di gangli occulti può essere efficace; in questi casi tuttavia è difficile porre diagnosi. I risultati a breve termine del trattamento artroscopico dei gangli dorsali del polso sono incoraggianti. Indipendentemente dal metodo prescelto, la chirurgia dei gangli richiede un adeguato ambiente operatorio e una tecnica rigorosa per minimizzare il rischio di lesioni alle strutture limitrofe e per ridurre l'incidenza di recidive.
Stenosi lombare degenerativa: diagnosi e trattamento
La stenosi lombare degenerativa è una causa comune di dolore invalidante alla schiena e agli arti inferiori nelle persone anziane. Il processo di solito comincia con l'artrosi dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari, con conseguente restringimento del canale vertebrale e dei forami neurali. A questi si possono associare un canale vertebrale congenitamente ristretto e instabilità vertebrale su base degenerativa. Il trattamento incruento comprende la limitazione delle attività aggravanti, la fisioterapia e i FANS. Se il trattamento incruento non ha successo, può esservi indicazione all'intervento chirurgico. La decompressione dovrebbe interessare tutte le strutture neurali coinvolte, preservando la stabilità vertebrale. Se c'è instabiltà, è consigliabile eseguire un artrodesi intertrasversaria con innesti ossei autologhi. In alcuni casi è opportuna una ulteriore stabilizzazione con mezzi di sintesi interna. Sono state riportate percentuali di successo chirurgico fino all'85%, che però può essere compromesso da una decompressione o da una stabilizzazione non adeguate, o da complicanze di tipo medico. I risultati a breve termine indicano che il trattamento cruento è più efficace sulla sintomatologia del trattamento incruento, ma mancano studi prospettici che confrontino l'efficacia degli interventi cruenti e incruenti sulla storia naturale a lungo termine della stenosi lombare.
Osteonecrosi della testa femorale
Ogni anno si verificano negli Stati Uniti tra i 10,000 e i 20,000 nuovi casi di necrosi della testa femorale, più frequentemente in pazienti tra i trenta e i quarant'anni di età. Sebbene molti autori abbiano correlato specifici fattori di rischio a tale malattia, eziologia, patogenesi e trattamento restano fonte di notevoli controversie. Sono state trovate associazioni con l'uso di corticosteroidi, l'abuso di droghe e svariate patologie sistemiche di pertinenza medica. Sia un danno diretto agli osteociti (per esempio per produzione di tossine) sia un danno indiretto (per esempio in seguito ad alterazioni nel metabolismo dei grassi o a ipossia) causati da fattori di rischio associati possono portare osteonecrosi. I pazienti con maggior rischio di osteonecrosi dovrebbero essere monitorizzati attentamente. Sfortunatamente la maggior parte dei casi vengono diagnosticati in uno stadio avanzato della malattia, quando gli interventi chirurgici di minima non sono più praticabili. Inoltre i pazienti nello stadio avanzato della malattia devono sottoporsi alla sostituzione protesica totale d'anca in giovane età, con una cattiva prognosi nel lungo periodo.
Lesioni muscolari da stiramento: diagnosi e trattamento
Gli stiramenti muscolari sono lesioni molto frequenti. Sono colpiti più spesso muscoli che agiscono tra due articolazioni, soprattutto in maniera eccentrica e che contengono un'elevata percentuale di fibre rapide. Lo stiramento muscolare provoca di solito dolore acuto e si verifica durante lo svolgimento di attività intense. Nella maggior parte dei casi la diagnosi può essere fatta sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La risonanza magnetica è indicata solo nei casi in cui una valutazione radiologica sia necessaria per la diagnosi. Il trattamento iniziale consiste in riposo, ghiaccio, bendaggi compressivi e terapia con FANS. Mano a mano che il dolore e la tumefazione regrediscono si dovrebbe iniziare la terapia fisica per recuperare la flessibilità e la forza muscolare. Evitare l'affaticamento eccessivo ed eseguire un riscaldamento adeguato possono aiutare a prevenire le lesioni da stiramento muscolare. I risultati a lungo termine delle lesioni da stiramento muscolare sono di solito eccellenti e rare le complicazioni.
Patologia dolorosa dei sesamoidi dell'alluce: cause e trattamento chirurgico
I sesamoidi dell'alluce, sebbene piccoli e apparentemente di scarso significato, giocano un ruolo importante nella funzione del primo dito assorbendo il carico, riducendo l'attrito e proteggendo i tendini. Tuttavia, la complessità funzionale e la sede anatomica di queste piccole ossa le rendono vulnerabili alle forze di taglio e compressione. La lesione dei sesamoidi può causare grave dolore e divenire drammatica per un atleta. Mentre le lesioni traumatiche possono essere diagnosticate con facilità, altre forme patologiche possono essere sottovalutate. Un'attenta valutazione clinica e radiografica è necessaria per determinare la causa del dolore e dettare il trattamento idoneo. Il trattamento chirurgico conservativo prevede la resezione completa o parziale di un sesamoide, la regolarizzazione di un sesamoide tibiale prominente o un innesto osseo autologo per la pseudoartrosi. Ove possibile l'asportazione di entrambi i sesamoidi è da proscrivere. Il trattamento in genere è efficace.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
