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(Vol.8, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Osteosintesi percutanea con placche nell'arto inferiore
A partire dalla fine degli anni '50, la riduzione a cielo aperto e l'osteosintesi interna sono state proposte come sistema di trattamento in grado di ripristinare l'anatomia e permettere la mobilizzazione precoce. Questo approccio ha spesso reso necessarie ampie dissezioni e devitalizzazione dei tessuti, creando un ambiente meno favorevole alla guarigione e a rischio per l'insorgenza di infezioni. Di conseguenza altri sistemi, come l'inchiodamento endomidollare, sono diventati lo standard per il trattamento di gran parte delle fratture diafisarie del femore e della tibia. Tuttavia, la sintesi con placche e viti rimane il trattamento di scelta per la maggioranza delle fratture periarticolari e di altre fratture complesse inadeguatamente stabilizzate con chiodi endomidollari. Recentemente sono stati sviluppati sistemi più "biologici" che sfruttano tecniche di riduzione indiretta e placche dal disegno innovativo, allo scopo di preservare l'apporto vascolare all'osso, migliorare il tasso di consolidazione, diminuire il ricorso a innesti ossei e diminuire l'incidenza di infezioni ed alter complicanze. L'impiego di placche per via percutanea sembra essere il passo successivo nell'evoluzione dell'osteosintesi interna. Con questa tecnica, la frattura viene ridotta indirettamente e la placca posizionata a livello di tunnel sottomuscolari o sottocutanei attraverso incisioni limitate. Ciò determina un ridotto trauma chirurgico dei tessuti e l'ulteriore miglioramento dei risultati clinici, rispetto ai consueti sistemi di sintesi con placche.
Cisti ossee unicamerali
Le cisti ossee unicamerali, o solitarie, sono rari tumori delle estremità delle ossa lunghe dello scheletro immaturo. L'eziologia di queste lesioni è poco chiara. Sono state proposte diverse ipotesi: processi displasici, cisti sinoviali e difetti locali di circolo. La maggioranza dei pazienti si presenta con una frattura patologica composta, mentre occasionalmente le cisti vengono evidenziate incidentalmente. I radiogrammi standard mostrano tipicamente una lesione simmetrica con assottigliamento delle corticali ed espansione dei margini. Una volta posta la diagnosi, le cisti solitarie continuano a porre dilemmi di ordine terapeutico. I metodi tradizionali, quali la terapia con prednisolone, in genere consistono di numerose infiltrazioni e anestesie, con un elevato tasso di recidive. Interventi chirurgici maggiori, quali ampia esposizione, toilette e innesto, possono essere più efficaci, ma determinano significativa morbidità e recidive. Le tecniche più recenti, che prevedono innesti percutanei con allotrapianti o sostituti dell'osso o la combinazione dei due, promettono un ridotto tasso di complicanze e di recidive.
Fratture acute dello scafoide
Le fratture composte dello scafoide in genere guariscono con un'adeguata immobilizzazione in gesso, tuttavia il trattamento chirurgico viene proposto con crescente frequenza a pazienti attivi per ridurre il periodo di immobilizzazione. La tomografia computerizzata è più utile della radiologia tradizionale per valutare l'eventuale grado di spostamento. L e fratture scomposte presentano un più elevato rischio di pseudoartrosi e consolidazioni viziose; studi a lungo termine hanno dimostrato che tali evenienze si associano con lo sviluppo di artrosi radiocarpica e pertanto andrebbero trattate chirurgicamente. Il trattamento chirurgico andrebbe riservato anche alle fratture complesse (fratture esposte, fratture-lussazioni perilunari, fratture dello scafoide associate a fratture distali del polso), alle fratture molto prossimali e a quelle in cui diagnosi e trattamento sono stati tardivi. L'avvento delle viti cannulate ha semplificato molto il trattamento chirurgico delle fratture dello scafoide. L'osteosintesi interna può dunque offrire una serie di vantaggi, compreso un più precoce ritorno all'attività sportiva e al lavoro manuale.
Displasia evolutiva dell'anca dalla nascita ai sei mesi
Il termine "displasia o lussazione evolutiva dell'anca" (DDH) si riferisce all'intero spettro di alterazioni del normale sviluppo dell'anca, con una varietà di espressioni che va dalla displasia alla sublussazione, fino alla lussazione dell'anca. A differenza del termine "displasia o lussazione congenita dell'anca," DDH non si limita ai problemi congeniti, ma include le condizioni che si verificano durante lo sviluppo. E' importante che queste patologie vengano diagnosticate precocemente, così da rendere migliori i risultati del trattamento, evitare le complicanze e condizionare favorevolmente la storia naturale. Un'anamnesi accurata e un esame obiettivo rigoroso, insieme all'evoluzione degli strumenti d'indagine, in particolare l'ecografia, hanno migliorato la capacità di inquadrare e trattare la DDH. Il divaricatore di Pavlik è diventato la base del trattamento precoce del bambino che ancora non deambula. Se dopo due settimane non si è ottenuta una riduzione stabile si impongono altre procedure, quali la valutazione dell'anca in anestesia generale e l'eventuale riduzione incruenta, se indicata. Quando non si ottiene una riduzione concentrica, il passo successivo è la riduzione chirurgica dell'anca lussata. Verso la fine del primo anno di vita , la capacità del bambino di stare in piedi e caricare sugli arti inferiori, i progressivi adattamenti e le contratture muscolari precludono l'uso del divaricatore di Pavlik.
Lesione e riparazione dei nervi periferici
La lesione di nervi periferici è frequente è non esiste formula facilmente disponibile per il successo del trattamento. Le lesioni incomplete sono più frequenti. Seddon ha classificato le lesioni in tre categorie: neuraprassia, assonotmesi e neurotmesi. Dopo completa sezione assonale, il neurone attraversa una serie di processi degenerativi, seguita da tentativi di rigenerazione. Un cono di crescita distale va alla ricerca di connessione con le fibre degenerate. L'attuale procedura chirurgica standard è la sutura dell'epinevrio con punti di nylon. Per colmare spazi che non possono essere ravvicinati senza una tensione eccessiva, si utilizzano autotrapianti interfascicolari di nervi. Purtroppo, a tutt'oggi i risultati delle riparazioni nervose non sono più che modesti, con solo un 50% dei pazienti in grado di recuperare una funzione utile. Gran parte della ricerca attualmente è orientata verso lo studio di agenti farmacologici,, modulatori del sistema immunitario, fattori di crescita e camere di tubulazione. Sviluppi di tali ricerche applicabili alla pratica clinica continueranno a migliorare i risultati del trattamento delle lesioni nervose.
Complicanze dopo trattamento di fratture del pilone tibiale: prevenzione e strategie di trattamento
Le complicanze del trattamento chirurgico delle fratture del pilone tibiale possono verificarsi durante l'intervento o nel periodo post-operatorio, più o meno precocemente. Tra le complicanze perioperatorie vanno registrati i difetti di riduzione, la sintesi inadeguata e il posizionamento intra-articolare dei mezzi di sintesi, tutte circostanze che è possibile ridurre con la pianificazione preoperatoria e una tecnica operatoria meticolosa.. Le complicanze della ferita possono condurre a infezione profonda, con esiti potenzialmente catastrofici. L'incidenza di complicanze settiche può essere limitata posticipando l'intervento dai 5 ai 14 giorni, quando si è risolto l'edema post-traumatico. La sintesi temporanea con un fissatore esterno mediale è utile se viene posticipato il trattamento definitivo con sintesi interna. Le eventuali flittene andrebbero lasciate stare fino all'intervento. Incisioni attraverso flittene piene di sangue andrebbero evitate quanto possibile. Per ottenere riduzione e sintesi e minimizzare il danno ai tessuti molli sono indicate incisioni limitate, direttamente in corrispondenza delle fratture. Si ritiene indicata la tecnica di riduzione indiretta con l'uso della ligamentotassi e impianti a basso profilo da piccoli frammenti per ridurre la tensione sull'incisione. Complicanze tardive, quali rigidità e artrosi post-traumatica, si correlano con il grado di lesione iniziale e con la qualità della riduzione. La perdita di escursione articolare della caviglia può essere limitata con esercizi di mobilizzazione precoce, purché si sia ottenuta una sintesi sufficiente. L'artrosi post-traumatica della caviglia andrebbe trattata inizialmente con anti-infiammatori, modificando l'attività ed eventualmente ricorrendo ad ausili. I pazienti sintomatici spesso sono candidati all'artrodesi della caviglia.
Fratture dell'olecrano: opzioni di trattamento
Le fratture del processo olecranico dell'ulna si verificano in genere a causa di un incidente auto o motociclistico, di una caduta o di un'aggressione. Le fratture composte possono essere trattate con una breve immobilizzazione seguita da un graduale recupero dell'articolarità. La riduzione a cielo aperto con osteosintesi interna rappresenta il trattamento standard per le fratture intra-articolari scomposte. La sintesi stabile con cerchiaggio metallico a otto permette la precoce mobilizzazione di fratture semplici ad andamento trasversale, limitando la rigidità. L'uso di due nodi produce una tensione simmetrica a livello della rima di frattura e garantisce una sintesi più solida che con un solo nodo. Va posta attenzione nel posizionare in profondità al tricipite l'estremità del filo metallico di cerchiaggio e dei Kirschner, per prevenirne la migrazione. Se è stata raggiunta la corticale anteriore non è necessario approfondire ulteriormente i fili nei tessuti molli. La sintesi con placca è indicata per fratture con grave comminuzione, fratture distali con interessamento del processo coronoideo, fratture oblique distali alla gola trocleare, fratture-lussazioni di Monteggia, e pseudoartrosi. Per le fratture comminute e le pseudoartrosi è indicata una placca dorsale a basso contatto con innesto osseo a supportare i frammenti articolari affondati. Una placca un terzo tubolare a uncino può essere impiegata per fratture con piccolo frammento prossimale che necessiti di fissazione aggiuntiva della punta dell'olecrano. L'escissione del frammento con avanzamento del tricipite va riservata a casi selezionati nei quali appare improbabile il successo della sintesi, come in pazienti anziani gravemente osteoporotici con frattura comminuta.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
