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(Vol.9, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey O. Anglen, MD
Irrigazione della ferita nelle lesioni muscoloscheletriche
L'irrigazione della ferita, per la rimozione dei detriti e per ridurre la contaminazione batterica, è un passo essenziale del trattamento delle fratture esposte. Tuttavia, i dettagli tecnici di questa procedura vengono eseguiti in maniera considerevolmente variabile. Il volume è importante, in quanto il grado di pulizia della ferita aumenta proporzionalmente, almeno fino a un certo punto, ma non è noto il volume ideale. Il lavaggio ad alta pressione consente di rimuovere una quota maggiore di detriti e batteri rispetto ad analoghi sistemi a pressione, ma recenti sperimentazioni in vitro e animali suggeriscono un potenziale danno per l'osso. Il lavaggio pulsatile non sembra aumentare l'efficacia. L'aggiunta di sostanze antisettiche permette di eliminare i batteri, ma la tossicità sul tessuto ospite ne limita le indicazioni. Sperimentazioni animali e studi clinici hanno prodotto risultati contrastanti. L'irrigazione con antibiotici è apparsa efficace in studi sperimentali su alcuni tipi di ferite in animali, mentre i dati sull'uomo appaiono meno convincenti a causa di limiti intrinseci nel disegno delle sperimentazioni. Sono comunque pochi gli studi sull'uomo e sull'animale delle ferite muscoloscheletriche. L'irrigazione con detergenti si propone di rimuovere, piuttosto che uccidere, gli agenti batterici e si è dimostrata promettente in modelli animali di ferite muscoloscheletriche complesse e contaminate.
John M. Beiner, MD, and Peter Jokl, MD
Lesioni contusive muscolari: opzioni terapeutiche attuali
Le contusioni muscolari sono seconde soltanto agli stiramenti come causa di morbidità in traumatologia dello sport. La gravità dipende dalla regione d'impatto, dallo stato di attività dei muscoli interessati, dall'età del paziente e dalla presenza di fatica. La diagnosi è tradizionalmente clinica, tuttavia recenti tecniche d'indagine, in particolare ecografia, risonanza magnetica e spettroscopia, vanno assumendo un ruolo crescente nell'identificare e definire le caratteristiche della lesione. Sebbene scarseggino gli studi clinici controllati, la sperimentazione animale in tema di contusione muscolare ha permesso la descrizione del processo di guarigione, che si basa sul delicato equilibrio tra riparazione muscolare, rigenerazione e formazione di tessuto cicatriziale. Sono attualmente in corso diversi studi per valutare gli effetti della terapia medica (FANS, corticosteroidi), chirurgica e fisica. La prevenzione e il trattamento delle complicanze, come la miosite ossificante, sono state adeguatamente sottolineate, ma la diagnosi precoce appare essenziale per migliorare il risultato di queste lesioni ubiquitarie.
Douglas W. Lundy, MD, and Kenneth D. Johnson, MD
Lesioni a "ginocchio ballante": fratture ipsilaterali del femore e della tibia
Le fratture ipsilaterali del femore e della tibia hanno assunto l'appellativo di "ginocchio ballante" e comprendono la combinazione di fratture diafisarie, metafisarie e articolari. Si tratta in genere di lesioni ad alta energia, più frequentemente riscontrate nel politraumatizzato. Molte di queste fratture sono esposte e associate a lesioni vascolari. L'osteosintesi di entrambe le fratture e la mobilizzazione precoce, dell'arto e del paziente, producono i migliori risultati clinici. L'uso di tavoli operatori radiolucenti e l'introduzione dell'inchiodamento endomidollare femorale retrogrado hanno facilitato la sintesi chirurgica di alcuni tipi di fratture a "ginocchio ballante". Sebbene la pianificazione del trattamento di ogni frattura vada effettuato singolarmente per ottenere il risultato migliore, in questi casi l'effetto di ogni decisione va considerato alla luce delle condizioni generali dell'arto. Le complicanze non sono rare e comprendono sindromi compatimentali, gravi deficit funzionali, lesioni legamentose misconosciute, fino alla necessità di amputazione dell'arto. Anche la presenza di lesioni meniscali e dei legamenti collaterali va tenuta in considerazione in questo genere di lesioni complesse. I risultati migliori e il minor numero di complicanze si osservano quando entrambe le fratture interessano la diafisi, rispetto a quando una o entrambe sono intra-articolari.
Miguel J. Saldana, MD
Dita a scatto: diagnosi e trattamento
La tenosinovite stenosante del pollice e delle dita è una patologia frequente negli ambulatori di medicina generale, ortopedia e chirurgia della mano. Le forme primitive sono in genere di natura idiopatica e interessano in genere pazienti di mezza età, più spesso donne, anche se possono essere osservate anche in età infantile. Le forme secondarie sono frequenti nell'artrite reumatoide, nel diabete mellito, nella gotta e in altre patologie che interessano il tessuto connettivo. La diagnosi di dito a scatto in genere non presenta difficoltà e può essere posta dopo un esame clinico adeguato. La classificazione della lesione, in termini di tipo di tenosinovite e durata dei sintomi, può influenzare prognosi e risultato del trattamento. Fino all'85% delle dita a scatto può essere trattata efficacemente con infiltrazione di corticosteroidi e FANS. Il trattamento chirurgico viene abitualmente riservato ai casi in cui è fallita la terapia conservativa. La lisi percutanea della puleggia A1 può oramai considerarsi una sicura procedura ambulatoriale.
Donna E. Smith, MD, Robert W. McGraw, MD, David C. Taylor, MD, and Bassam A. Masri, MD
Complicanze arteriose e artroprotesi totale di ginocchio
Le complicanze arteriose di artroprotesi totale di ginocchio sono rare; tuttavia, gli esiti possono essere disastrosi. L'infezione e il ricorso ad amputazione o interventi di chirurgia vascolare ricostruttiva non sono rari. Un'attenta valutazione pre-operatoria permette di identificare pazienti a rischio, molti dei quali, se non tutti, presentano patologie arteriose periferiche pregresse. In questi casi, l'uso dell'ischemia intraoperatoria può essere implicato nell'insorgenza della complicanza arteriosa. Osservando le linee guida che sono state prodotte per la valutazione pre-operatoria, la presenza di un chirurgo vascolare e l'uso del tourniquet prima e durante l'intervento possono aiutare l'ortopedico nella selezione dei candidati all'intervento, riducendo il rischio di complicanze arteriose.
Theodore A. Belanger, MD, and Dale E. Rowe, MD
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa: manifestazioni muscolo-scheletriche
L'iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) è una patologia comune ad eziologia ignota, caratterizzata da mal di schiena e rigidità del rachide. Il dolore può essere lieve quando si instaura l'anchilosi. La patologia può essere riconosciuta radiologicamente per la presenza di un'ossificazione "fluente" lungo i margini anterolaterali di almeno quattro vertebre contigue e l'assenza di segni di spondiloartropatia o spondilosi degenerativa. Anche in pazienti che lamentino sintomi lombari o cervicali, i segni radiografici sono evidenti quasi costantemente sul lato destro della colonna toracica. Pertanto, l'esame radiografico di questa zona è fondamentale se si vuole confermare un sospetto diagnostico di DISH. Gli esiti potenziali dell'iperostosi a livello cervicale e lombare sono stenosi, disfagia, mielopatia cervicale e lesioni midollari dense secondarie a traumi anche di lieve entità. Nei pazienti con DISH eventuali fratture vertebrali possono essere diagnosticate con difficoltà, a causa del dolore vertebrale pressochè costante e in considerazione del fatto che il trauma che le determina può anche essere banale. L'incidenza di danni neurologici tardivi secondari a fratture vertebrali misconosciute è elevata ed è causata dal progressivo deterioramento causato dall'instabilità. Anche le manifestazioni non vertebrali sono frequenti e includono il rischio elevato di ossificazioni eterotopiche dopo artroprotesi d'anca. In questi casi è indicata un'opportuna profilassi.
Robert M. Kay, MD, and Gary A. Matthys, MD
Fratture della caviglia in età pediatrica: valutazione e trattamento
Le fratture della caviglia rappresentano circa il 5% delle fratture pediatriche e il 15% delle lesioni della cartilagine di accrescimento. Le differenze biomeccaniche tra osso maturo e immaturo, così come i diversi carichi applicati, spiegano le disuguaglianze che è possibile osservare tra fratture dell'adulto e del bambino. Le complicanze nel bambino comprendono sia quelle tipiche dell'adulto (artrosi post-traumatica, rigidità, algodistrofia) sia quelle determinate dal danno alla cartilagine di accrescimento (dismetrie, deformità angolari e la combinazione delle due). Scopi del trattamento sono quello di ottenere e mantenere una buona riduzione e di evitare l'arresto dell'accrescimento. La conoscenza delle tipologie di lesione e degli errori più comuni nella valutazione e nel trattamento possono essere di aiuto al clinico per eseguire un trattamento efficace di queste lesioni.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
