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(Vol. 6, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Daniel Jaffurs, BS, and Christopher H. Evans, PhD, DSc
Progetto Genoma Umano: implicazioni in patologia dell'apparato locomotore
L'obiettivo finale del Progetto Genoma Umano é di determinare la sequenza molecolare dell'intero genoma. Il raggiungimento di questo obiettivo comprenderà la caratterizzazione di tutti i geni che causano o predispongono alle malattie, il che comporterà con estrema probabilità lo sviluppo di nuovi strumenti per la diagnosi e la prevenzione e il trattamento in tutti i campi della medicina, compresa l'ortopedia. Gli autori passano in rassegna gli aspetti fondamentali della genetica umana e della mappatura genica, riassumono i risultati ottenuti fin qui dal Progetto Genoma Umano e discutono le implicazioni di questo progetto relative alla terapia delle malattie muscoloscheletriche.
Mark S. Cohen, MD, and Hill Hastings II, MD
Lussazioni acute del gomito: valutazione e trattamento
La maggior parte delle lussazioni di gomito sono stabili dopo riduzione incruenta. Il trattamento con un programma che miri a un recupero precoce dell'articolarità dà generalmente buoni risultati. Bisogna escludere con attenzione un coinvolgimento delle strutture neurovascolari e lesioni associate ossee o legamentose del polso. Instabilità o rigidità del gomito a distanza dopo lussazioni semplici sono rare. Lussazioni complesse di gomito con fratture associate possono richiedere interventi chirurgici per ottenere la stabilità articolare; in questa situazione é spesso necessario eseguire la riparazione dei legamenti e/o la sintesi delle fratture. La presenza di fratture periarticolari più estese influisce negativamente sul risultato funzionale. Le possibili complicazioni tardive delle lussazioni di gomito sono la rigidità post-traumatica, l'instabilità articolare posterolaterale, leossificazioni eterotopiche e la lesione misconosciuta dell'articolazione radioulnare distale.
Leon S. Benson, MD, Craig S. Williams, MD, and Marjorie Kahle, OTR/L
Il morbo di Dupuytren
Il morbo di Dupuytren é un disordine fibroproliferativo ad eredità autosomica dominante che colpisce più comunemente soggetti di sesso maschile sopra i 60 anni di età e di origine scandinava, irlandese, o dell'Europa dell'est. Un'ischemia microvascolare locale nella mano e fattori di crescita specifici (PDGF - derivato dalle piastrine - e FGF - per i fibroblasti) agiscono a un livello cellulare promuovendo la presenza di una fitta popolazione di miofibroblasti e alterazioni nelle fibrille collagene nei tessuti colpiti. Il trattamento chirurgico dipende in certa misura dalle preferenze del paziente e da una chiara comprensione delle possibili complicazioni e del notevole impegno terapeutico nel postoperatorio. L'intervento chirurgico é appropriato quando la contrattura a livello dell'articolazione metacarpo-falangea o interfalangea prossimale supera i 30 gradi. Un'incisione cutanea volare a zigzag di Brunner al dito e al palmo fornisce un'esposizione affidabile e una guarigione prevedibile nella maggior parte dei casi. Pilastro fondamentale della terapia postoperatoria nella mano sono esercizi flessori che mirino a un recupero precoce del range di movimento per ristabilire la forza prensile. Per mantenere la correzione ottenuta in sala operatoria si utilizza spesso un tutore notturno in iperestensione per diversi mesi dopo l'intervento. Una recidiva precoce della malattia é più frequente negli individui con diatesi per il morbo di Dupuytren; in questi pazienti può essere utile l'impiego di innesti cutanei a tutto spessore.
Clifford B. Tribus, MD
Il morbo di Scheuermann negli adoloscenti e negli adulti: diagnosi e trattamento
Il morbo di Scheuermann é una deformità strutturale del rachide classicamente caratterizzata da 5 o più gradi di cuneizzazione anteriore di tre vertebre toraciche adiacenti. Confermano la diagnosi reperti radiografici secondari quali noduli di Schmorl, la riduzione dello spazio discale e l'aspetto irregolare dei piatti vertebrali. L'eziologia rimane a tutt'oggi non chiarita. Gli adolescenti in genere si rivolgono al medico per la deformità estetica, mentre é più comune per gli adulti il dolore. Le indicazioni al trattamento sono simili a quelle per altre patologie vertebrali: progressione della deformità, dolore, compromissione neurologica e aspetto estetico. Gli adolescenti con dolore associato a una cifosi di Scheuermann rispondono di solito alla terapia fisica e a brevi cicli di terapia medica anti-infiammatoria. L'adozione di corsetti si é dimostrata utile nel controllare una progressione della deformità negli adolescenti. Per gli adulti che si rivolgono al medico per il dolore, cardini del trattamento precoce sono la terapia fisica, la terapia medica anti-infiammatoria e la ginnastica posturale. L'indicazione chirurgica può essere posta nei pazienti, sia adolescenti sia adulti, con una deformità progressiva, un dolore refrattario al trattamento incruento o deficit neurologico. La correzione chirurgica non dovrebbe superare il 50% della deformità iniziale. La strumentazione dovrebbe essere prolungata distalmente oltre la vertebra terminale fino al primo disco lordotico in modo da prevenire l'instaurarsi di una cifosi giunzionale distale.
James R. Urbaniak, MD, and Edward J. Harvey, MD, FRCSC
Rivascolarizzazione della testa femorale necrotica
Circa il 18 % degli impianti di artroprotesi d'anca eseguiti nei Paesi occidentali sono dovuti a necrosi della testa del femore. La giovane età ed i potenziali risultati negativi hanno stimolato l'interesse verso soluzioni alternative. Il posizionamento extracapsulare di un trapianto di perone vascolarizzato nella regione subcondrale della testa femorale si é dimostrato un'opzione molto promettente. Gli autori hanno utilizzato questa procedura nel trattamento di 646 anche sintomatiche, colpite da tutti i gradi di osteonecrosi, con un follow-up da 1 a 14 anni. Il tasso di sopravvivenza a 10 anni maggiore dell'80 % indica che questa metodica é preferibile alla sostituzione protesica dell'anca nei pazienti giovani affetti da necrosi della testa femorale.
Alastair S. E. Younger, MB, ChB, MSc, FRCSC, Clive P. Duncan, MB, ChB, MSc, FRCSC, and Bassam A. Masri, MD, FRCSC
Vie d'accesso nelle revisioni delle protesi totali di ginocchio
Un approccio chirurgico ben pianificato é essenziale per una buona riuscita delle revisioni delle protesi di ginocchio. Bisogna ottenere un'ampia esposizione che permetta di rimuovere le componenti protesiche, riequilibrare i tessuti molli, fronteggiare la perdita ossea, nonché di eseguire il reimpianto rispettando le importanti formazioni anatomiche presenti (cute, apparato estensore, legamenti collaterali, bone stock residuo e strutture vascolonervose). La necrosi cutanea può essere evitata scegliendo una incisione appropriata ed eseguendo la dissezione al di sotto della fascia. E' necessario eseguire un'ampia esposizione, asportare la cicatrice, incidere o ribaltare il quadricipite, praticare un'osteotomia del tubercolo tibiale o dell'epicondilo mediale per evitare di danneggiare il tendine rotuleo. In alcuni casi il femore distale può essere esposto in maniera circonferenziale utilizzando un lembo miocutaneo. Una particolare attenzione va riservata ai casi di infezione o anchilosi.
Thomas J. Schenk, MD, and John J. Brems, MD
Instabilità multidirezionale della spalla: fisiopatologia, diagnosi e trattamento
L'instabilità multidirezionale della spalla é una
lesione complessa. I pazienti presentano una iperlassità
anteriore, inferiore e posteriore della capsula dell'articolazione
scapolo-omerale ed una lesione capsulare dell'intervallo dei rotatori.
La comparsa dei sintomi é spesso correlata ad eventi non
traumatici, ma può anche essere il risultato di un trauma.
Il dolore più che l'instabilità in sé é
riferito come il disturbo principale. I sintomi vengono spesso
avvertiti anche per escursioni non estreme dell'articolazione
scapolo-omerale. Poiché la spalla controlaterale é
spesso ugualmente lassa e asintomatica sembra che giochino un
ruolo importante dei fattori aggiuntivi rispetto alla eccessiva
lassità capsulare. Fra questi la perdita di forza e coordinazione
neuromotoria della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzanti
la scapola e la diminuita risposta propriocettiva. La maggior
parte dei pazienti possono essere trattati incruentemente, con
un programma specifico di esercizi. Se non si ottengono risultati
dopo un periodo di 6 mesi si pone l'indicazione alla ricostruzione
chirurgica. L'intervento che sembra più promettente é
la plastica capsulare inferiore a cielo aperto che permette di
correggere l'iperlassità globale della capsula e il difetto
dell'intervallo dei rotatori.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
