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(Vol. 7, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Owen H. Brady, MB, MCh (Orth), FRCSI (Orth), Bassam A. Masri, MD, FRCS (C), Donald S. Garbuz, MD, FRCS (C), and Clive P. Duncan, MB, MSC, FRCS
Gli anelli da ricostruzione nel trattamento delle perdita di sostanza ossea acetabolare nella chirurgia di revisione dell’anca
La mobilizzazione asettica rimane la principale causa di fallimento delle artroprotesi totali d’anca. Frequente è l’osservazione di gravi riduzioni della massa ossea totale e di perdite di sostanza in regione acetabolare. Non sempre è possibile il semplice innesto autoplastico e si rende necessario il ricorso ad innesti omologhi in grande quantità per riparare i difetti. Le sole comuni tecniche di fissazione acetabolare non sono in grado di ricreare un ambiente meccanicamente stabile, prerequisito indispensabile perché l’innesto produca un risultato soddisfacente. Un anello da ricostruzione solidarizzato al tessuto osseo pelvico circostante rappresenta un sistema più solido. Esistono numerosi anelli di questo tipo per la gestione delle perdite di sostanza ossea acetabolare nella chirurgia di revisione dell’anca. I risultati preliminari suggeriscono che gli anelli da revisione rappresentano un ulteriore, valido sistema per il trattamento di situazioni complesse.
Mark S. Myerson, MD, and William H. B. Edwards MB, BS, MS, FRACS
Trattamento delle fratture neuropatiche del piede e della caviglia
La neuroartropatia è un processo distruttivo, rapido e asintomatico, che colpisce con crescente prevalenza pazienti affetti da diabete in età avanzata. Le articolazioni si presentano tumefatte, con termotatto positivo, mentre i radiogrammi dimostrano il grossolano sovvertimento morfologico, a dispetto della quasi costante assenza di sintomatologia dolorosa. La patologia, se ignorata, conduce alla progressiva deformità o all’instabilità, spesso complicate da ulcere e infezioni, fino alla perdita della deambulazione, dell’arto affetto e persino della vita. Nella maggioranza dei casi è possibile ottenere un appoggio plantigrado, stabile e funzionale ricorrendo a trattamenti non chirurgici, che si avvalgono di tutori e calzature appositamente disegnate. Solo un ridotto numero di pazienti, che presentano instabilità o gravi deformità ossee che causano prominenze e ulcerazioni, necessitano di un trattamento chirurgico ricostruttivo (esostosectomia, osteotomia o artrodesi). Pur tenendo conto dei frequenti buoni risultati funzionali è importante sottolineare la necessità di un continuo monitoraggio dei pazienti affetti da questa patologia.
Joseph M. Lane, MD, and Martin Nydick, MD
Osteoporosi: sistemi attuali di prevenzione e trattamento
L’osteoporosi è la più comune malattia metabolica dell’osso e colpisce 25 milioni di nord-americani, per l’80% di sesso femminile. Nella donna la perdita di sostanza ossea avviene prevalentemente in epoca post-menopausale, quando il tasso di riduzione della massa ossea può raggiungere il 2% annuo. Lo stato della massa ossea può essre determinato con la densitometria a raggi X a doppio raggio fotonico (DXA). Il tasso di perdita attiva può essere valutato anche ricercando i prodotti di degradazione (N-telopeptide, pyridinolina) nelle urine. Sebbene sia stata ipotizzata una maggiore incidenza nelle donne di razza bianca, anche nelle popolazioni asiatiche ed ispaniche si apprezza un’incidenza sovrapponibile. Le strategie volte alla prevenzione e al trattamento dell’osteoporosi mirano a massimizzare la massa ossea ottimizzando la dieta, i valori di vitamina D, l’esercizio e regolando il cuclo mestruale, dalla giovinezza all’età adulta. Insieme alla terapia farmacologica è importante educare all’esercizio e alla prevenzione delle cadute. Gli esercizi di allungamento, potenziamento, impatto ed equilibrio si sono tutti rivelati efficaci. Con riferimento agli ultimi, il tai chi si è dimostrato particolarmente efficace nel ridurre le cadute. Ovviamente la prevenzione della riduzione della massa ossea è da preferirsi a qualsivoglia sistema di recupero della stessa, tuttavia numerosi presidi terapeutici si sono dimostrati in grado di reintegrare la massa ossea deficitaria.
Owen R. McConville, MD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Lesioni parziali della cuffia dei rotatori: valutazione e trattamento
Un corretto approccio alle lesioni parziali della cuffia dei rotatori (PTRCT) si basa sul presupposto che non possono essere considerate come un singolo quadro patologico. Piuttosto è possibile affermare che le rotture parziali rappresentano l’esito comune di uno spettro di insulti di natura diversa a carico della cuffia. Forme degenerative dell’età avanzata, sindromi da conflitto e traumi possono tutti rappresentare potenziali agenti eziologici. Atleti che pratichino discipline in cui è frequente il movimento sopra la testa possono sviluppare lesioni a causa di microtraumi ripetuti o conflitti. Per la valutazione preoperatoria sono comunemente indicate la radiografia in proiezione outlet e la Risonanza Magnetica. Come approccio iniziale è indicato un programma di potenziamento e allungamento della cuffia. Sempre in fase iniziale possono essere utili modifiche nell’attività e terapia farmacologica anti-infiammatoria. Il trattamento chirurgico deve essere considerato nei casi nei quali sia fallito l’approccio conservativo. La valutazione artroscopica della lesione permette di definirne la vera estensione. La decompressione subacromiale artroscopica è indicata nei casi di conflitto. La pulizia della cuffia o la riparazione vera e propria dipendono dalle dimensioni della lesione e dall’età e dal livello di attività del paziente. L’importanza di differenziare con precisione le diverse cause di lesione parziale delle cuffia viene enfatizzata in questa revisione della patogenesi, della diagnosi clinica, delle tecniche di diagnostica per immagini e del trattamento.
J. Andy Sullivan, MD
Piede piatto dell’infanzia: valutazione e trattamento
La grande maggioranza dei bambini che giungono dall’ortopedico per la valutazione di un piede piatto presentano un piede piatto elastico, che non richiede alcun trattamento. L’incidenza del piede piatto nel bambino è sconosciuta: tutti i bambini presentano un arco plantare ridotto alla nascita e l’osservazione di un piede piatto è frequente. Sebbene dunque solo di rado sia necessario un trattamento, si impone sempre un esame accurato, allo scopo di escludere altre possibili cause che, al contrario, necessitano di una qualche forma di trattamento, quali il valgismo calcaneale, l’astragalo verticale congenito e il piede piatto rigido o doloroso.
Michael R. Baumgaertner, MD
Fratture della parete posteriore dell’acetabolo
Soltanto il 30% delle fratture della parete posteriore dell’acetabolo coinvolge un solo frammento di ampie dimensioni. Più di frequente le fratture sono pluriframmentarie o presentano frammenti impattati. Oltre l’80 % dei pazienti trattati conservativamente presenta risultati clinici insoddisfacenti. Il trattamento chirurgico offre in genere le maggiori possibilità di preservare la funzione articolare a lungo termine, ma solo se si ottiene una ricostruzione anatomica senza complicanze. Le chiavi per il successo sono il mantenimento della vascolarizzazione dei frammenti e della testa femorale, l’uso di trapianti ossei e di placche di stabilizzazione per sostenere i frammenti e la protezione delle strutture neurovascolari a rischio. Fra le complicanze vanno ricordate la lesione del nervo sciatico (incidenza dal 3 al 18%), le ossificazioni eterotopiche (dal 7 al 20%) e la necrosi asettica della testa del femore (dal 5 all’8%). A dispetto della relativa semplicità di questo tipo di frattura acetabolare, sono stati riportati risultati insoddisfacenti dopo trattamento chirurgico in percentuali variabili dal 18 al 32 % dei casi, peggiori anche di quelli osservati dopo osteosintesi di fratture più complesse.
Augusto Sarmiento, MD, and Loren L. Latta, PhD
Trattamento delle fratture con gessi funzionali
I gessi funzionali rappresentano un sistema efficace per il trattamento di fratture selezionate di tibia, omero e ulna, in particolare nel caso di traumi a bassa energia. Per la tibia, i gessi funzionali trovano indicazione nel trattamento di fratture trasversali composte e di fratture instabili con un accettabile grado di accorciamento. Il tasso di guarigione per le fratture di tibia così trattate è circa del 97%. L’accorciamento iniziale che si osserva nelle fratture tibiali chiuse generalmente non aumenta con il carico ed è stato riportato che non supera i 12 mm nel 95% dei pazienti e gli 8 gradi di angolazione nel 90%. Valori di accorciamento e angolazione così modesti non compromettono il risultato funzionale. Nelle fratture diafisarie dell’omero trattate con il medesimo sistema, il tasso di pseudoartrosi è circa del 3% e la maggioranza delle deformità angolari residue riportate in letteratura è funzionalmente ed esteticamente accettabile. Nelle fratture isolate dell’ulna il tasso di pseudoartrosi si riduce al 2%. Il trattamento con gessi funzionali si basa sulla premessa che il movimento a livello del focolaio di frattura favorisce l’osteogenesi. Il metodo può essere applicato solo a fratture selezionate e solo se si è pienamente compreso il razionale, le indicazioni e la tecnica.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
