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(Vol. 8, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Dan A. Zlotolow, MD, Alexander R. Vaccaro, MD, Michael L. Salamon, and Todd J. Albert, MD
Il ruolo delle BMP umane nelle artrodesi vertebrali
Il conseguimento di un artrodesi solida è cruciale per la buona riuscita del trattamento di alcune patologie vertebrali. L'innesto osseo autologo da cresta iliaca è stato il materiale più comunemente utilizzato, associato di norma a guarigione quando applicato per le artrodesi vertebrali Sebbene esistano delle alternative, per ora queste non hanno mostrato in maniera univoca di essere altrettanto efficaci nell'ottenere una fusione solida. Per via della morbidità associata con il prelievo dell'innesto autologo, vi è un interesse crescente verso sostanze alternative per l'innesto, e specialmente verso le proprietà osteoinduttive delle BMP. Questo articolo passa in rassegna alcune delle ricerche più significative su queste sostanze, con particolare enfasi sul loro uso per potenziare o sostituire l'innesto osseo autologo in chirurgia vertebrale.
Mininder S. Kocher, MD, and James R. Kasser, MD
Aspetti ortopedici delle violenze sui bambini
Le violenze sui bambini costituiscono un problema sociale e medico a tutto campo che resta una delle principali cause di invalidità e morte tra i bambini. Una consapevolezza crescente ha permesso una migliore comprensione degli aspetti sociali, medici e epidemiologici di questo complesso problema. L'incidenza annuale delle violenze è stimata tra i 15 e 42 casi per ogni 1000 bambini e sembra essere in aumento. Più di un milione di bambini ogni anno sono vittime di abusi sostanziali o di negligenza, e più di 1200 muoiono ogni anno a causa delle violenze subite. La diagnosi di abuso di minore non è quasi mai una diagnosi facile, e comporta una attenta considerazione dei fattori socio-comportamentali e dei reperti clinici. Siccome le manifestazioni della violenza coinvolgono il bambino nella sua totalità, sono necessarie una anamnesi e una visita complete. Le fratture sono le presentazione clinica più comune dopo le lesioni cutanee e circa un terzo dei bambini vittime di abusi vengono visti dall'ortopedico. Pertanto, è necessario che l'ortopedico abbia un quadro completo delle manifestazioni cliniche della violenza fisica, per aumentare le probabilità di una corretta diagnosi e di un trattamento appropriato. Non esistono pattern di frattura patognomonici negli abusi, bisogna invece prendere in considerazione caso per caso l'età del bambino, il quadro clinico complessivo del trauma, il meccanismo traumatico dichiarato e i fattori psicologici e sociali più pertinenti. Alcuni tipi di traumi muscoloscheletrici che sono suggestivi di un trauma non accidentale sono certe lesioni metafisarie nei bambini piccoli, fratture multiple in fasi diverse di guarigione, fratture costali posteriori e fratture delle ossa lunghe in bambini di meno di due anni. Indagini scheletriche e scintigrafia ossea con radiografie di controllo possono essere utili nel caso di sospetta violenza sui bambini più piccoli. La diagnosi differenziale comprende altre condizioni che possono causare fratture multiple, come un vero trauma accidentale, l'osteogenesi imperfetta, e disordini metabolici dell'osso. Il trattamento deve essere multidisciplinare, la chiave resta il riconoscimento degli abusi, poiché i bambini vittime di violenza sono esposti al rischio sostanziale di violenze ripetute e morte.
Daniel J. Nagle, MD
Dolore cronico del polso: valutazione clinica e radiografica
Il dolore cronico del polso rappresenta una sfida sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Un'anamnesi accurata e l'esame obiettivo sono essenziali, inoltre ci si può avvalere di varie metodiche di diagnostica per immagini. Radiologia standard, TC, cineartrografia, RMN, scintigrafia, esame atroscopico ed arteriografia possono tutte risultare utili e l'ortopedico deve conoscerne indicazioni, possibilità e limiti. In questa fase anche alcuni test di laboratorio possono essere utili. Nessun algoritmo omnicomprensivo si presta in questa situazione, quindi all'ortopedico è dato di ricorrere al proprio acume diagnostico per diagnosticare e trattare con successo il dolore cronico del polso.
Marc T. Galloway, MD, and Peter Jokl, MD
Invecchiare bene: l'importanza dell'attività fisica nella conservazione della salute e della funzione.
Il medico che ha in cura pazienti di mezza età e più anziani molto spesso trascura l'importanza di una attività fisica regolare. L'esercizio regolare è una componente importante di un buon invecchiamento. È stato dimostrato che molti tipi di decadimento causato dall'età possono essere rallentati marcatamente dal prender parte a qualche forma di esercizio fisico regolare. L'esame dei registri delle competizioni per atleti anziani è servito per determinare l'effettivo tasso di deterioramento funzionale dovuto all'età in individui molto allenati e sani, e i risultati confermano le considerazioni suesposte. Il declino nelle prestazioni atletiche degli atleti più anziani è graduale, il che suggerisce che per molti il potenziale per partecipare a competizioni sportive può persistere anche oltre i settant'anni. Studi recenti suggeriscono che miglioramenti delle condizioni di salute possono essere ottenuti con quantità di esercizio relativamente piccole. In effetti, il beneficio maggiore si ha quando si passa "dal non fare niente a fare qualcosa". I dati attuali indicano che 30-50 minuti di attività aerobica al giorno per 3-5 giorni alla settimana e un serie di esercizi di resistenza mirati ai maggiori gruppi muscolari due volte alla settimana producono effetti significative sulla salute. L'allenamento aerobico non deve necessariamente far parte di una attività formale o strutturata, ma può essere ottenuto tramite lo svolgimento regolare di molti tipi di attività fisica (passeggiate, giardinaggio, lavori domestici). Le lesioni muscolosheletriche sono una delle cause principali di mancato rispetto di qualsiasi regime di esercizio e sono particolarmente debilitanti per gli individui più anziani. Sono particolarmente importanti un rapido riconoscimento della lesione e un trattamento che sviluppi forme alternative di esercizio e minimizzi il periodo di inattività. Gli ortopedici dovrebbero essere a conoscenza dei tipi di lesione muscolosheletrica che si possono presentare in questa popolazione, per poter aiutare i loro pazienti a evitare questi problemi.
Craig S. Bartlett, MD, David L. Helfet, MD, Michael R. Hausman, MD, and Elton Strauss, MD
Lesioni da arma da fuoco: effetti sui tessuti muscolo-scheletrici
Il crescente numero di armi negli Stati Uniti è la diretta causa delle 500.000 lesioni da arma fuoco registrate ogni anno, con 50.000 decessi, grave morbilità ed elevati costi socioeconomici. Si distinguono comunemente ferite a bassa velocità (<700 m/s) o ad alta velocità (>700 m/s). tuttavia la terminologia può essere fuorviante; più importante ancora della velocità è l'energia trasmessa, che dipende dalle caratteristiche fisiche del proiettile, dalla sua energia cinetica, dalla stabilità dal profilo d'ingresso e dal percorso che il proiettile percorre all'interno del corpo, attraversando tessuti dalle caratteristiche biologiche diverse. Sebbene le pallottole non siano sterili, gran parte delle ferite può essere trattata conservativamente, con medicazioni della ferita in ambiente ambulatoriale. Le fratture vanno trattate secondo gli abituali protocolli a seconda della sede. Le forme a bassa velocità e bassa energia vanno trattate in maniera tradizionale, in quanto le lesioni non differiscono sostanzialmente dalle comuni fratture chiuse. Il ruolo dei tessuti molli diviene critico nelle ferite ad alta velocità, che sono di fatto fratture esposte. A parte la profilassi perioperatoria, la terapia antibiotica è necessaria solo nelle ferite contaminate; tuttavia, in considerazione del fatto che la contaminazione può non essere apparente, la maggioranza degli autori suggerisce la profilassi antimicrobica di routine. Le lesioni ad alta energia e gravemente contaminate impongono lavaggi copiosi e toilette accurate, oltre alla ricerca attenta di materiale estraneo. Per le fratture esposte i protocolli prevedono la fissazione esterna o l'inchiodamento midollare e terapia antibiotica per 48-72 ore. In caso di lesioni vascolari, l'esplorazione e l'eventuale riparazione sono pù agevolmente condotte dopo la stabilizzazione della frattura. La valutazione delle "quattro C" (colore, consistenza, contrattilità e capacità di sanguinare) fornisce informazioni valide riguardo alle condizioni muscolari. In caso di suture in tensione è preferibile il ricorso ad innesti cutanei, sebbene possano essere necessarie alter procedure, quali la rotazione di lembi locali o liberi, specie per le lesioni causate da pistole automatiche. Un deficit neurologico distale isolato si risolve in genere spontaneamente e non rappresenta pertanto un'indicazione all'esplorazione chirurgica.
Kyle C. Swanson, MD, Douglas J. Pritchard, MD, and Franklin H. Sim, MD
Trattamento chirurgico delle metastasi femorali
Per quasi tutte le neoplasie maligne è stata descritta la possibilità di metastasi ossee. Dei circa 1 milione duecentomila nuovi tumori diagnosticati ogni anno, più del 50% manifesteranno metastasi scheletriche. I progressi nella terapia sistemica e radiante hanno provocato un miglioramento significativo nella prognosi dei pazienti con malattia metastatica. Di conseguenza ai chirurghi ortopedici viene chiesto sempre più frequentemente valutare e di trattare le manifestazioni delle metastasi scheletriche. Il femore è comunemente sede di grosse lesioni a rischio di frattura e di fratture patologiche franche. Sebbene le stato di salute di alcuni pazienti possa impedire l'intervento chirurgico, in generale fratture patologiche del femore e lesioni a rischio imminente dovrebbero essere trattate chirurgicamente. Un approccio razionale alla selezione del trattamento appropriato per questi casi include la presa in considerazione delle condizioni mediche generali del paziente e del tipo di tumore, della localizzazione, le dimensioni e l'estensione. I principi di trattamento non variano a seconda della localizzazione. Un impianto dovrebbe idealmente garantire abbastanza stabilità da consentire l'immediata ripresa del carico, e durata sufficiente a coprire l'aspettativa di vita del paziente. Tutte le zone di osso indebolito dovrebbero essere trattate al momento dell'operazione, anticipando la progressione della malattia. Per minimizzare il rischio di progressione e il cedimento dell'impianto o della fissazione interna, nel postoperatorio dovrebbe essere somministrata terapia radiante
Tal S. David, MD, and Mark S. Vrahas, MD
Infezioni peri-operatorie delle basse vie urinarie e sepsi profonda in pazienti sottoposti ad artroprotesi totali.
Un'infezione ematogena articolare profonda da una fonte infettiva distante può verificarsi dopo impianti sostitutivi d'anca e di ginocchio. Un meccanismo di questo genere è stato chiamato in causa per spiegare la ben documentata associazione tra infezioni delle vie urinarie e successiva infezione di protesi articolari. Tuttavia, non è ancora chiaro se esista una correlazione tra batteriuria preoperatoria e infezione protesica profonda. Scopo di questa revisione è quello identificare I fattori perioperatori associati con la batteriuria che presentino una correlazione con la sepsi articolare successive all'impianto di artroprotesi d'anca e di ginocchio. Nei pazienti in attesa di intervento di artroprotesi andrebbe condotta una attenta valutazione di sintomi suggestive di ostruzione delle vie urinarie, oltre che alla ricerca di fattori predisponenti all'infezione, quali la presenza di patologie croniche o autoimmuni, l'assunzione di corticosteroidi orali, e la presenza di sintomi irritativi delle vie urinarie. Nel caso in cui un campione di urine non centrifugato contenga più di 1 x 104 globuli bianchi per millilitro, va eseguita una urinocoltura. La classica sintomatologia delle infezioni delle vie urinarie, caratterizzata da disuria, stimolo continuo e pollachiuria, è spesso assente nell'anziano, anche in presenza di coliformi urinari; questi pazienti (indicati dalla presenza di una piuria superiore a 1 x 104 globuli bianchi per millilitro di urina non centrifugata) possono essere usati come criterio di screening preliminare. Inoltre, conte batteriche inferiori al tradizionale valore di riferimento 1 x 105 microorganismi per millilitro di urina possono comunque costituire un'infezione delle vie urinarie. Se ci sono sintomi irritativi, la presenza di più di 1 x 105 microorganismi per millilitro di urina dovrebbe essere considerata indicativa di un'infezione del tratto urinario. Se vi è una batteriuria senza sintomi di irritazione o ostruzione urinaria, le letteratura attualmente suggerisce di procedere con l'artroprotesi e di trattare quei pazienti con conte batteriche urinarie maggiori di 1 x 105 microorganismi per millilitro di urina per 8-10 giorni nel postoperatorio con un antibiotico appropriato. L'intervento di artroprotesi andrebbe posposto se una valutazione preoperatoria evidenzia sintomi da ostruzione delle vie urinarie. Ugualmente, l'intervento è sconsigliato in presenza di sintomi da irritazione insieme ad una conta batterica maggiore di 103 ml. Per diminuire le infezioni urinarie postoperatorie, si dovrebbe posizionare il catetere vescicale nell'immediato pre-operatorio e rimuoverlo entro 24 ore dall'intervento, allo scopo di diminuire la ritenzione urinaria, che sembra influenzare la predisposizione a contrarre infezioni urinarie post-operatorie.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
