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(Vol. 6, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Scott Gottlieb, BA, and Thomas A. Einhorn, MD
Oltre le HMO (Health Maintenance Organization): una guida alla recente ondata di cambiamenti nell'organizzazione dell'assistenza sanitaria
La forza crescente del managed care ha diminuito l'autonomia clinica ed economica di molti ortopedici. Anche per fare fronte a queste tendenze sono nati nuovi organismi che svolgono un ruolo di intermediazione tra medici e organizzazioni deputate all'assistenza sanitaria. Sono sorte cosÏ società di gestione della pratica professionale, associazioni indipendenti, società di servizi e organizzazioni sponsorizzate dai fornitori. Ciascuna entità offre vantaggi e inconvenienti. Le società di gestione della pratica professionale rappresentano il sistema più diffuso di affrontare le sfavorevoli tendenze di mercato, ma sono viziate da notevoli svantaggi potenziali. Comunque, prima di legarsi ad associazioni di questo tipo é importante comprenderne appieno il funzionamento ed acquisire informazioni attendibili riguardo la loro stabilità finanziaria. Per alcuni medici queste nuove associazioni possono offrire la soluzione a problemi pratici. Per altri possono costituire l'ennesima complicazione di un rapporto già viziato da innumerevoli questioni di ordine burocratico.
Eric L. Masterson, BSc, MCh, FRCS, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC
Vie d'accesso nelle revisioni di artroprotesi d'anca
La revisione di artroprotesi d'anca diventerà una procedura eseguita sempre più comunemente in futuro. Un buon risultato dipende da un'accurata pianificazione preoperatoria, nella quale gioca ruolo chiave la scelta dell'approccio chirurgico. La via di accesso sarà determinata dalla causa che ha reso necessario il reintervento, dal tipo di impianto da rimuovere, dall'entità della perdita ossea sul versante femorale o acetabolare, dalle precedenti vie d'accesso utilizzate e dalle preferenze e dall'esperienza del chirurgo. Per le revisioni semplici può essere indicato uno degli accessi standard utilizzati per le protesi primarie. Casi più complessi possono richiedere un accesso più ampio o una delle tecniche sviluppate specificamente per gli interventi di revisione.b Nessuna singola via d'accesso potrà essere indicata per tutte le revisioni ed il chirurgo che si interessa di riprotesizzazione dovrebbe avere familiarità con una vasta gamma di vie d'accesso per ottenere il risultato migliore.
Rodney K. Beals, MD
La coxa vara nell'infanzia: valutazione e trattamento
La coxa vara dell'infanzia può essere classificata come evolutiva, congenita, displasica o traumatica e può interessare l'epifisi o le regioni trocanterica o subtrocanterica. La valutazione dovrebbe comprendere una ricerca di precedenti familiari di lesioni analoghe, anamnesi di traumi o infezioni e presenza di anomalie scheletriche associate. Le radiografie chiariscono se la deformità é mono- o bilaterale e se essa interessa l'epifisi o le regioni sottostanti. Grazie a queste informazioni la coxa vara può essere classificata e se ne può studiare l'evoluzione ed identificare il trattamento adeguato. La terapia chirurgica della coxa vara nell'infanzia é solitamente indicata quando la deformità é progressiva, provoca dolore, é monolaterale o associata ad eterometria.
H. Jay Boulas, MD
Amputazioni della mano: indicazioni per il reimpianto
Ora che il reimpianto di dita e mani é una tecnica diffusa nella maggior parte degli ambienti urbani, i medici che si trovano ad affrontare per primi queste situazioni devono conoscere i fattori che possono influenzare il risultato finale, in modo da decidere sulla necessità o meno di inviare il paziente ad un centro specializzato per il trattamento più adeguato. L'autore chiarisce le problematiche relative alle amputazioni che coinvolgono la mano, propone delle linee guida per porre l'indicazione corretta al reimpianto e discute i potenziali risultati.
Allan E. Peljovich, MD, MPh, and Brendan M. Patterson, MD
Fratture associate del collo e della diafisi femorale
Le fratture associate del collo e della diafisi femorale sono lesioni rare che rappresentano una vera e propria sfida per il chirurgo. I pazienti sono giovani, solitamente vittime di traumi ad alta energia e spesso sono stati colpiti da lesioni multisistemiche. Una frattura comminuta del terzo medio della diafisi femorale secondaria a compressione assiale dovrebbe mettere in allarme il medico circa la possibilità di una frattura associata del collo del femore. Ciò é importante in considerazione dell'elevata frequenza di fratture del collo del femore omolaterali misconosciute. Numerose possibilità di trattamento sono descritte in letteratura, ma non vi é consenso unanime circa il trattamento di scelta per questo tipo di fratture. Gli autori ritengono che, viste le potenziali drammatiche complicazioni di una frattura del collo del femore in un paziente giovane (necrosi avascolare, ritardo di consolidazione, pseudoartrosi), questa lesione andrebbe trattata per prima e la frattura diafisaria in seconda battuta. Gli autori presentano un algoritmo per la diagnosi ed il trattamento delle fratture associate del collo e della diafisi femorale che si basa su una revisione della letteratura, sulla comprensione della biologia e della gravità di questa lesione e sugli aspetti tecnici del trattamento chirurgico.
Scott H. Kozin, MD
Lesioni perilunari: diagnosi e trattamento.
Le lesioni perilunari sono gravi alterazioni del carpo e rappresentano una notevole sfida per il medico che si trova ad affrontarle. Una ricostruzione precisa del meccanismo traumatico non è sempre facile. La lesione può coinvolgere i legamenti e/o l'osso, provocando diverse varianti della tipologia di base. Radiografie in antero-posteriore ed in laterale sono di solito in grado di evidenziare una lesione perilunare, ma possono essere necessarie delle proiezioni aggiuntive per individuare minime fratture del carpo. Una volta stabilita la diagnosi, un tempestivo intervento garantirà un risultato ottimale. Inizialmente verrà praticata una riduzione incruenta in narcosi per mezzo di una trazione allo scopo di ristabilire l'allineamento generale delle ossa del carpo. Comunque è necessaria una successiva riduzione incruenta o a cielo aperto per ripristinare un allineamento anatomico di tutte le strutture lese. I risultati del trattamento delle lesioni perilunari sono correlati all'efficacia della riduzione. Complicanze quali condrolisi, instabilità del carpo ed artrosi posttraumatica possono tuttavia verificarsi nonostante un trattamento appropriato.
Robert A. Mileski, MD, and Stephen J. Snyder, MD
Lesioni del labbro superiore nella spalla: patofisiologia e trattamento chirurgico
I progressi nell'artroscopia di spalla hanno portato alla diagnosi di nuove lesioni a carico del labbro superiore e dell'inserzione del tendine bicipitale. Ulteriori ricerche hanno dimostrato il ruolo del capo lungo del bicipite nella instabilità gleno-omerale. Una anamnesi positiva e un esame obiettivo con i conseguenti accertamenti diagnostici mirati possono far sorgere il sospetto di lesione del tendine bicipitale e del complesso del labbro superiore. L'identificazione di una lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore (lesione SLAP) può avvenire tramite una artroscopia diagnostica. Il trattamento va poi adeguato al tipo di lesione riscontrata (in generale, pulizia o debridement della maggior parte delle lesioni di tipo I e III, riparazione delle lesioni di tipo II e di molte lesioni di tipo IV).
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
