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(Vol. 7, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric C. McCarty, MD, Gregory A. Mencio, MD, and Neil E. Green, MD
Anestesia e analgesia nella gestione ambulatoriale delle fratture pediatriche
Scopo dell’anestesia nel trattamento ambulatoriale delle fratture pediatriche
è quello di liberare i bambini dal dolore e dall’ansia, in modo
da facilitare il successo del trattamento incruento delle lesioni scheletriche.
Molte tecniche sono disponibili oltre all’anestesia generale. Sommariamente,
i metodi comprendono i blocchi (locali, regionali o intravenosi), le sedazioni
(leggere e profonde) e l’anestesia dissociativa (ketamina). I fattori più
importanti nella scelta di una tecnica sono la facilità di impiego, l’efficacia,
la sicurezza, i costi, e l’accettazione da parte del paziente e dei genitori.
Le tecniche loco-regionali, quali i blocchi dell’ematoma, ascellari o intravenosi
regionali, sono particolarmente efficaci nelle fratture dell’arto superiore.
La sedazione per via inalatoria, oppure per via parenterale con delle combinazioni
di benzodiazepine narcotiche, non sono specifiche per alcun distretto corporeo
e sono utilizzabili per pazienti di età molto variabile. La sedazione
con ketamina è una scelta eccellente nei bambini al di sotto dei dieci
anni. Qualsiasi sia la tecnica scelta, rimangono di essenziale importanza un
monitoraggio appropriato e la scrupolosa adesione alle linee guida per la sicurezza.
Operative Correction of Swan-Neck and Boutonniere Deformities in the Rheumatoid
Hand
Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCSC, and Richard H. Gelberman, MD
Correzione chirurgica delle deformità a collo di cigno e a boutonniere
nella mano reumatoide
Una deformità a collo di cigno o a boutonniere si verifica in circa metà
dei pazienti affetti da artrite reumatoide. La causa della deformità
a boutonniere è una sinovite cronica dell’articolazione interfalangea
prossimale. La deformità a collo di cigno può essere causata da
una sinovite delle articolazioni metacarpopfalangee, interfalangee prossimali
o distali. Molte sono le tecniche operatorie disponibili per la correzione chirurgica:
la scelta del tipo di intervento dipende da un’accurata stadiazione della
deformità, che si basa sulla flessibilità dell’articolazione
interfalangea prossimale e sullo stato della cartilagine articolare. Le condizioni
generali del paziente e l’uso di corticosteroidi, lo stato del rachide
cervicale, la necessità di intervenire chirurgicamente su altre articolazioni
maggiori, la presenza di deformità del polso e delle articolazioni metacarpali
sono tutti fattori da considerare nel pianificare il trattamento. Negli stadi
più avanzati di entrambe le deformità, gli interventi sui tessuti
molli potrebbero non assicurare una correzione duratura.
Nerve Injuries in Total Hip Arthroplasty
Marc M. DeHart, MD, and Lee H. Riley, Jr, MD
Lesioni nervose nelle protesi d’anca
I nervi trasmettono rapidamente impulsi elettrici per lunghe distanze all’interno
del corpo. Lesioni nervose si verificano nell’1-2% dei pazienti sottoposti
a sostituzione protesica dell’anca e sono più frequenti nelle revisioni
e nei casi di displasia acetabolare. Le lesioni del ramo peroneale del nervo
sciatico sono le più frequenti, ma possono essere lesi anche il nervo
gluteo superiore, l’otturatorio e il femorale. Le lesioni nervose possono
essere classificate come neuroaprassia, assonnotmesi o neurotmesi. La prognosi
peggiore si osserva nei pazienti con deficit completo, sensorio e motorio, e
nei pazienti con causalgia. La prevenzione è imperativa, tuttavia anche
l’uso di ortesi del piede o della caviglia e un pronto intervento sulle
sindromi dolorose possono essere utili nel trattamento di pazienti con lesioni
nervose. La diagnostica elettrofisiologica si è rivelata promettente
nei casi complessi; prima di raccomandarne l’uso routinario il suo ruolo
andrà però meglio definito con studi scientifici obiettivi, prospettici
e controllati.
Posterior Tibial Tendon Insufficiency: Diagnosis and Treatment
Timothy C. Beals, MD, Gregory C. Pomeroy, MD, and Arthur Manoli II, MD
Insufficienza del tendine tibiale posteriore: diagnosi e trattamento
L’insufficienza del tendine tibiale posteriore è la causa più
frequente di piede piatto acquisito nell’adulto. Sebbene l’esatta
etiologia del disturbo sia ancora sconosciuta, tale patologia è stata
classificata in quattro stadi, sulla base dei reperti clinici e radiografici.
Nel primo stadio clinicamente non si apprezza la deformità, il paziente
di solito si presenta con dolore lungo il decorso del tendine e segni clinici
di infiammazione localizzata. Il secondo stadio è caratterizzato da una
deformità dinamica del retropiede. Il terzo stadio comporta una deformità
stabile del retropiede e di solito anche una deformazione dell’avampiede
in supinazione, anch’essa stabile, ma senza segni di anomalie alla caviglia.
Nel quarto stadio si verifica il coinvolgimento della caviglia, secondario alle
deformità, di lunga durata e stabilizzate, del retropiede. Il trattamento
iniziale dei pazienti, in qualsiasi stadio, dovrebbe essere incruento, ricorrendo
all’immobiizzazione, alla terapia con FANS ed eventualmente a un’ortesi.
Le infiltrazioni con corticosteroidi continuano a essere oggetto di discussione.
Quando il trattamento conservativo fallisce, l’intervento chirurgico può
variare da operazioni sui tessuti molli da sole ovvero associate a osteotomie
o artrodesi. L’insufficienza di primo stadio viene di solito trattata con
una pulizia associata a tenosinovialectomia. La trasposizione dei tessuti molli
sembra non essere in grado di correggere la deformità sottostante nel
secondo stadio; tuttavia si registra un interesse crescente verso tecniche che
risparmiano l’articolazione nel tentativo di compensare le deformazioni
ossee con osteotomie o artrodesi, completate da trasposizioni dinamiche per
rimpiazzare il tendine tibiale posteriore insufficiente. La duplice o triplice
artrodesi della sottoastragalica è l’intervento di scelta nel terzo
stadio, spesso associata a un tempo di allungamento del tendine di achille.
L’artrodesi tibio-calcaneare, infine, è quella utilizzata più
comunemente nel quarto stadio.
Loss of Extension After Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament
Timothy S. Petsche, MD, and Mark R. Hutchinson, MD
Deficit dell’estensione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
La complicanza più comune della ricostruzione del legamento crociato
anteriore (LCA) è il deficit dell’estensione, che spesso per i pazienti
è persino peggiore dell’instabilità preoperatoria. Sono stati
identificati molti fattori eziologici, chirurgici e non. Un accurato orientamento
del tunnel tibiale, una corretta plastica della gola, e il decorso del lato
femorale del trapianto sono tutti fattori critici. Diversi studi riportano che
una programma terapeutico con ripresa precoce dell’escursione articolare
che accentui “l’iperestensione” postoperatoria ed eviti l’immobilizzazione
in flessione riduca la percentuale di perdita dell’estensione. I primi
lavori che hanno studiato i risultati di ricostruzioni dell?LCA eseguite in
acuto o su lesioni inveterate, avevano suggerito che nelle ricostruzioni eseguite
in acuto si verificava una maggiore incidenza di deficit dell’estensione.
Tuttavia, due lavori recenti che utilizzavano tecniche moderne hanno messo in
discussione questa conclusione. È possibile che la scelta di tempo abbia
nella ricostruzione dell’LCA meno importanza di quanto ipotizzato. Basandosi
sui risultati di studi biomeccanici su ginocchia di cadaveri, la ricostruzione
dell’LCA può essere eseguita con il ginocchio completamente esteso
durante il posizionamento del trapianto con risultati eccellenti e una bassissima
incidenza di deficit dell’estensione senza bisogno di una riabilitazione
accellerata. L’uso del termine descrittivo “deficit dell’estensione”
è preferibile rispetto ad altri spesso fuorvianti come “artrofibrosi”
o “contrattura in flessione.”
Surgical Treatment of Acetabular Fractures in Elderly Patients With Osteoporotic
Bone
Dana C. Mears, MD, PhD
Il trattamento chirurgico delle fratture acetabolari nel paziente anziano
osteoporotico
È stato recentemente dimostrato che l’incidenza delle fratture acetabolari
nell’anziano è in netto aumento, a causa del contemporaneo incremento
della longevità nella popolazione e della riduzione dell’incidenza
dei traumi legati all’alcool nei giovani adulti. La compromissione delle
riserve fisiologiche e la ridotta capacità di riparazione tipica del
paziente anziano hanno un effetto negativo sulle possibilità di un risultato
clinico favorevole. La presenza di osteopenia o di artrosi e gli effetti di
una pregressa radioterapia all’anca e al bacino sono di ostacolo alla diagnostica
per immagini e limitano l’utilità di alcune alternative per il trattamento,
originariamente concepite per pazienti più giovani. Le diverse presentazioni
cliniche comprendono politraumi maggiori, traumi minori e fratture patologiche.
È essenziale raccogliere un’anamnesi accurata sullo stato di salute
e la funzionalità del paziente per poter decidere il protocollo terapeutico
ottimale. Le opzioni di trattamento variano a seconda della presentazione clinica
e comprendono metodi incruenti, sintesi percutanea, riduzione a cielo aperto,
e artroprotesi d’anca eseguita in prima istanza. La fattibilità
di quest’ultima soluzione si fonda sulla possibilità di utilizzare
nuove tecniche mini-invasive per la sintesi della frattura acetabolare con fili
e l’applicazione di autotrapianti di osso, sbriciolato o con funzione strutturale,
prelevato dalla testa femorale. Qualsiasi sia l’intervento scelto, l’obiettivo
rimane quello di una mobilizzazione precoce, con girello o stampelle. Le complicanze
tardive dell’intervento -chirurgico o incruento - possono essere artrosi
posttraumatica, pseudoartrosi, infezione della ferita e formazione di ossificazioni
eterotopiche.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
