 |
|
(Vol. 6, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew V. Slucky, MD, and Hollis G. Potter, MD
Impiego della Risonanza Magnetica nei traumi vertebrali: indicazioni, tecnica ed utilità
La Risonanza Magnetica (RM) delle lesioni vertebrali acute fornisce una visualizzazione eccellente delle strutture neurologiche e dei tessuti molli in maniera non invasiva. I progressi relativi alle sequenze di imaging hanno reso possibile l'acquisizione più rapida di immagini con una elevata risoluzione spaziale. L'appropriata selezione delle sequenze di imaging permette una visualizzazione ed un contrasto migliori dei processi patologici legati ai traumi spinali acuti, quali lesioni a carico del midollo, dei tessuti molli e dei legamenti. Sono state identificate tre modalità di lesioni midollari. Il tipo I è caratterizzato dall'ematomielia acuta. Il tipo II è l'edema midollare. Il tipo III è una situazione mista di emorragia-edema. La correlazione dei reperti RM con lesioni midollari sperimentali e con casi clinici ha fornito un valore predittivo relativo alle modalità RM delle lesioni midollari in funzione del risultato neurologico. La risonanza magnetica è utile nell'evidenziare le lesioni dei tessuti molli associate ai traumi vertebrali. Nonostante il miglioramento della risoluzione spaziale della RM, le radiografie standard e la tomografia computerizzata rimangono le modalità standard di visualizzazione delle fratture vertebrali.
Kenneth J. Noonan, MD, and Charles T. Price, MD
Le fratture di avambraccio e le fratture distali di radio nei bambini
Le fratture pediatriche di avambraccio e distali di radio sono lesioni comune. Le deformità risultanti sono solitamente conseguenza di un trauma indiretto che comporta carico angolare insieme a dislocazione rotazionale. Le fratture vengono classificate in base alla localizzazione, alla completezza, alla deformità angolare e rotazionale e allo scomposizione dei frammenti. I risultati soddisfacenti sono legati al recupero di una adeguata pronazione e supinazione, e, in grado minore, al risultato estetico. Tenendo a mente alcuni concetti importanti questi risultati possono normalmente essere ottenuti con il trattamento conservativo per mezzo di riduzione e immobilizzazione. Le fratture a legno verde vengono ridotte ruotando l`avambraccio in modo che il palmo sia diretto verso l`apice della frattura. Le fratture complete vengono manipolate e ridotte per mezzo di trazioni e rotazioni, l`arto viene poi immobilizzato in gessi ben modellati fino alla guarigione, che di solito richiede circa 6 settimane. Radiografie di controllo dovrebbero essere eseguite tra la prima e la seconda settimana dalla riduzione iniziale per individuare scomposizioni precoci. Viene considerato accettabile dopo la riduzione un allineamento con angolazione minore di 15 gradi e dislocazione rotazionale minore di 45 gradi quando il bambino ha meno di 9 anni di età. Nei pazienti con più di 9 anni di età vengono accettati 30 gradi di rotazione, tranne nel caso di fratture prossimali, per le quali 10 gradi di angolazione sono accettabili. Una sovrapposizione completa a baionaetta è accettabile, specie per le fratture distali di radio, purchè l`angolazione non superi i 20 gradi e restino almeno due anni di crescita. Si ricorre al trattamento chirurgico quando la frattura è esposta oppure quando non si riesce a ottenere o a mantenere un allineamento accettabile. Utile si è rivelata la tecnica di inchiodamento intramidollare di un singolo osso.
Louis C. Almekinders, MD
Tendiniti e altre tendinopatie croniche
Le problematiche tendinee croniche sono comuni nei pazienti ortopedici. Si sa relativamente poco riguardo all`eziologia e all`efficacia dei trattamenti per queste patologie comuni. Si ritiene che la causa di molte lesioni siano traumi meccanici ripetuti seguiti da una risposta infiammatoria. Altri fattori, come la degenerazione correlata con l`età e la relativa mancanza di vascolarizzazione nel tendine possono anch`essi avere un ruolo nell`eziologia. Gli studi istopatologici hanno in generale rivelato lesioni degenerative compatibili con la diagnosi di tendinosi e/o infiammazione dei tessuti peritendinei compatibile con peritendinite. Il trattamento iniziale dovrebbe concentrarsi su consigli da dare al paziente e correzione dei fattori meccanici associati, se presenti. I FANS possono dare sollievo dal dolore, ma non esistono prove convincenti che essi alterino la storia naturale. Infiltrazioni con corticosteroidi possono essere usate selettivamente nei casi resistenti ma le ricadute sono frequenti. L`intervento chirurgico può avere molto successo quando il tendine colpite viene trattato direttamente.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
Uso degli allografts nella chirurgia ricostruttiva del ginocchio:
I. Concetti di scienza di base e stato attuale
Gli allotrapianti sono stati usati per la prima volta nella chirurgia ricostruttiva del ginocchio all`inizio del secolo. Il loro impiego su ampia scala e la loro diffusione sono andate parallelamente allo sviluppo delle moderne banche dei tessuti e alle crescenti conoscenze sul sistema immunitario. Il vantaggio degli allotrapianti risiede nel minore trauma chirurgico, nei ridotti tempi chirurgici, minori incisioni e più ampia selezione di dimensioni di trapianti e tipologia di tessuti. Tra gli svantaggi è necessario ricordare il rischio di trasmissione di malattie, il rallentato processo biologico di rimodellamento e la potenziale risposta immunitaria subclinica. Allotrapianti possono essere ottenuti in varie forme - freschi, congelati, crioconservati - ognuna delle quali presenta vantaggi e svantaggi. La sterilità del trapianto è garantita di norma dai procedimenti asettici di prelievo. Altri sistemi, quali l'irradiazione e la sterilizzazione chimica, possono alterare la struttura collagenica del trapianto e vanno quindi utilizzati con attenzione. I chirurghi che ricorrono all'uso di allotrapianti devono attenersi scrupolosamente alle linne guida della FDA (Food and Drug administration) e della American Association of Tissue Banks, applicando i necessari standard qualitativi. Inoltre, il chirurgo dovrebbe conoscere con precisione l'influenza che le procedure di conservazione esercitano sul tessuto impiegato.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
Uso degli allografts nella chirurgia ricostruttiva del ginocchio:
II considerazioni chirurgiche
Il primo allograft utilizzato nel ginocchio è stata la cartilagine articolare. La necessità di usare trapianti freschi e l'assenza di strumenti adeguati per modellare e dimensionare gli impianti hanno impedito un'ampia diffusione degli innesti di cartilagine articolare. La selezione del paziente è molto importante; i migliori risultati si ottengono in pazienti giovani, attivi, motivati, con difetti inferiori ai 4 cm2 secondari a traumi o osteocondrite dissecante. Il fallimento si manifesta con frammentazione dell'osso circostante e dell'innesto, un fenomeno identico a quello osservabile nella necrosi avascolare. L'impiego di allograft per ricostruire i legamenti del ginocchio ha avuto una diffusione maggiore. La disponibilità di tessuto di alta qualità da parte delle banche di tessuto, gli eccellenti metodi di conservazione, la diminuzione della morbidità perioperatoria ed i risultati a 2-5 anni di follow-up sostanzialmente sovrapponibili a quelli ottenuti con gli innesti autologhi hanno fatto degli allograft una valida alternativa all'utilizzo di tessuto prelevato dal paziente. Tuttavia sono necessari risultati di stabilità a lungo termine per un valido paragone con gli innesti autologhi. Sostituire un menisco non suscettibile di sutura è un concetto attraente con la potenzialità di ristabilire la normale distribuzione dei carichi, la lubrificazione e la stabilità del ginocchio. Numerosi studiosi hanno riportato l'incorporazione dei trapianti e la riduzione del dolore, ma rimangono delle perplessità relative allo diminuzione di volume dei trapianti, alla ipocellularità centrale ed alle possibilità di sopravvivenza a lungo termine.
Mark W. Pagnano, MD, Fred C. Cushner, MD, W. Norman Scott, MD
Ruolo del legamento crociato posteriore nell`artroprotesi totale di ginocchio
Dall`introduzione del disegno condilare le protesi di ginocchio sono diventate una tecnica chirurgica alquanto efficace e affidabile nel tempo. I miglioramenti nei sistemi di strumentazione, fissazione e rifinitura superficiale della rotula sono stati largamente applicati e hanno reso l`artroprotesi di ginocchio una tecnica chirurgica riproducibile. Il ruolo del legamento crociato posteriore nelle artroprotesi totali di ginocchio continua a essere discusso. I sostenitori della sostituzione e della conservazione del crociato possono portare ad esempio risultati ñ clinici e radiografici ñ eccellenti con entrambi i tipi di disegno protesico. Ricerche recenti in biomeccanica, istologia e analisi del passo, insieme al perfezionamento delle tecniche intraoperatorie hanno consentito ulteriormente di mettere a fuoco il dibattito sul legamento cruciato posteriore.
Keith L. Wapner, MD
Triplice artrodesi nell'adulto
La fusione chirurgica delle articolazioni sottoastragalica, astragalo-scafoidea e calcaneocuboidea è stata a lungo impiegata nel trattamento delle deformità paralitiche del piede nelle quali molto spesso erano presenti gravi anomalie ossee. Attualmente la maggior parte di questi interventi vengono effettuati in pazienti adulti affetti da artrosi posttraumatica, da artrite reumatoide o da esiti di rotture del tendine el tibiale posteriore e conseguenti deformità ossee. La triplice artrodesi è un intervento tecnicamente impegnativo che richiede solitamente un lungo periodo di riabilitazione. Quando si ottiene un allineamento adeguato è ragionevole attendersi un significativo miglioramento della sintomatologia, tuttavia la perdita dell'articolarità del retropiede non è priva di conseguenze. Sono infatti frequenti disturbi residui e artrosi secondaria del collo-piede e della Lisfranc. A causa di complicazioni quali deformità residua, pseudoartrosi, necrosi avascolare dell'astragalo, ed artrosi del collo-piede e della mediotarsica è stato raccomandato l'impiego di questo intervento solo come procedura di salvataggio in pazienti anziani con deformità stabilizzate e dolenti o affetti da gravi instabilità non correggibili con altre procedure chirurgiche. Nonostante queste riserve la maggior parte dei pazienti che vengono sottoposti alla triplice artrodesi con indicazioni appropriate godono di un sensibile miglioramento sia per quanto riguarda la sintomatologia sia dal punto di vista funzionale.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
