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(Vol. 7, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Dismetrie degli arti: diagnosi e opzioni di trattamento
La diagnosi e il trattamento delle dismetrie degli arti rappresentano un problema
impegnativo, in particolar modo se interessano il bambino in accrescimento.
La valutazione della dismetria richiede la conoscenza del significato di tale
differenza, così come della storia naturale del disturbo primitivo, per
poter formulare un piano di trattamento adeguato. Nel paziente ancora in crescita
è indispensabile raccogliere dati affidabili nel tempo, per evitare errori
nella proiezione della differenza di lunghezza al termine dell’accrescimento.
Le opzioni terapeutiche vanno dalla completa astensione all’utilizzo di
semplici rialzi, fino a interventi di allungamento o accorciamento chirurgici.
Attualmente l’indicazione per l’allungamento si pone in presenza di
una differenza maggiore di 5-6 centimetri. L’epifisiodesi o l’accorciamento
femorale sono utili per differenze minori o residuate in seguito ad allungamento
dell’arto controlaterale. L’allungamento viene effettuato con fissatore
esterno, circolare o monoassiale, abbinato eventualmente ad un chiodo endomidollare.
Approccio al paziente politraumatizzato con lesioni muscoloscheletriche
La gestione terapeutica del paziente politraumatizzato costituisce una sfida
anche per il clinico esperto. In considerazione del fatto che molti ospedali
non dispongono di una équipe traumatologica dedicata, spesso il chirurgo
ortopedico si trova a dirigere il trattamento. È pertanto necessario
che questi abbia una conoscenza delle linee-guida per la valutazione, la rianimazione
e la cura del paziente gravemente leso. La valutazione iniziale comprende l’ispezione
e gli eventuali provvedimenti per la ventilazione, il respiro, la circolazione,
la disabilità (da danno neurologico) e le considerazioni ambientali e
sull’esposizione. La rianimazione comprende non solo la somministrazione
di liquidi, sangue ed emoderivati, ma anche il trattamento d’urgenza dei
traumi pelvici e la stabilizzazione delle fratture delle ossa lunghe. Un uso
accorto della fissazione esterna del bacino può salvare molte vite. La
sorveglianza secondaria, spesso trascurata, deve comprendere un accurato esame
obiettivo. Sebbene il tipo di osteosintesi sia ancora oggetto di discussione,
la maggior parte dei clinici concorda sul fatto che una stabilizzazione urgente
offre molti vantaggi, tra i quali la mobilizzazione precoce, una migliore liberazione
polmonare, un minor rischio cardio-vascolare e un maggior benessere psicologico.
Senza la comprensione della complessità del paziente politraumatizzato,
ritardi nella diagnosi e nel trattamento di una delle lesioni del paziente possono
influenzare negativamente il risultato finale.
Gestione in acuto delle lesioni del midollo spinale
Le tendenze demografiche e il miglioramento del trattamento precoce dei traumi
vertebrali stanno modificando il profilo a lungo termine dei pazienti con lesioni
midollari. Più pazienti riescono a sopravvivere alla lesione iniziale
e meno pazienti vanno in proporzione incontro a lesioni complete. Se da un lato
gli sforzi preventivi per ridurre l’incidenza assoluta delle lesioni midollari
sono fondamentali, una serie di provvedimenti possono essere presi per minimizzare
il danno secondario dopo che si è verificato il trauma iniziale. Gli
sforzi si sono focalizzati di recente sulla comprensione delle basi biochimiche
del danno secondario e sullo sviluppo di agenti farmacologici che intervengano
bloccando la progressione del deterioramento neurologico. I ricercatori del
terzo studio nazionale sulle lesioni acute del midollo spinale hanno concluso
che il metilprednisolone migliora il recupero neurologico dopo lesione del midollo
spinale e hanno raccomandato che i pazienti che ricevono il metilprednisolone
entro tre ore dal trauma mantengano tale regime terapeutico per 24 ore. I pazienti
nei quali la terapia con metilprednisolone sia iniziata dalle tre alle 8 ore
dal trauma dovrebbero pertanto ricevere terapia cortisonica per 48 ore. Oltre
a recepire le linee-guida di tale studio, tappe critiche nell’ottimizzazione
del risultato finale neurologico e funzionale del paziente sono una rapida riduzione
e stabilizzazione delle lesioni che causano compressione del midollo spinale.
Patologie dolorose dell’articolazione acromion-claveare
L’articolazione acomion-claveare (AC) può essere colpita da una
serie di patologie, tra le quali l’artrosi, l’artrite post-traumatica
e l’osteolisi della estremità distale della clavicola. Si può
di solito arrivare a una diagnosi corretta del problema sulla base dei reperti
anamnestici, obiettivi e radiologici. I processi degenerativi della cartilagine
AC sono frequentemente asintomatici o comunque non correlati alla presenza dei
sintomi. L’infiltrazione selettiva con lidocaina aumenta l’accuratezza
diagnostica e potrebbe avere una correlazione con l’esito dell’intervento
chirurgico. Il trattamento incruento è utile nella maggior parte dei
pazienti, sebbene quelli con osteolisi debbano modificare le loro attività.
In alcuni pazienti, da selezionare accuratamente, la resezione artroscopica
o a cielo aperto dell’estremità distale della clavicola è
necessaria per risolvere la sintomatologia. Recenti studi biomeccanici e clinici
hanno messo in rilievo l’importanza del risparmio della capsula e del contenimento
della resezione ossea, sebbene la giusta misura per la resezione ossea non sia
stata quantificata. Nei pazienti con instabilità della AC si sono osservati
cattivi risultati dopo resezione distale della clavicola.
Revisione chirurgica dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
La revisione di una ricostruzione del legamento crociato anteriore è
indicata in pazienti selezionati che presentano recidiva della lassità
patologica dopo il fallimento del primo intervento. La causa del fallimento
deve essere identificata con cura per evitare errori che possano inficiare anche
il successo dell’intervento di revisione. Il pattern di instabilità
associata deve essere riconosciuto e corretto per ottenere un risultato soddisfacente.
La scelta del trapianto, il problema dei mezzi di sintesi ritenuti e il posizionamento
del tunnel sono le problematiche maggiori nella chirurgia di revisione del crociato
anteriore. I pazienti devono avere aspettative ragionevoli e comprendere che
scopo primario dell’intervento è il ripristino della capacità
di compiere le azioni del vivere quotidiano, piuttosto che il ritorno all’attività
agonistica. Tuttavia la maggior parte dei pazienti sembra trarre beneficio dall’intervento.
Lesioni distali del tendine bicipitale: diagnosi e trattamento
Le rotture del tendine distale del bicipite si verificano più comunemente
nell’arto dominante di uomini tra la quarta e la sesta decade, allorquando
una sollecitazione improvvisa in estensione viene applicata a braccio flesso.
Sebbene in passato tale lesione fosse considerata infrequente, le rotture del
tendine distale del bicipite vengono oggi riportate con frequenza crescente.
La rottura avviene tipicamente all’inserzione tendinea sulla tuberosità
del radio, a livello di una pre-esistente area degenerativa. La diagnosi viene
posta sulla base di una storia di dolore e sensazione di strappo in regione
antecubitale. L’esame obiettivo mostra una deformità palpabile e
visibile del ventre muscolare distale del bicipite con deficit funzionale in
flessione e in supinazione. Se è possibile palpare il tendine nella fossa
antecubitale, può essere sospettata una rottura parziale del tendine
del bicipite. Le radiografie standard mostrano a volte formazione di osso ipertrofico
a livello della tuberosità del radio. La risonanza magnetica in genere
non è necessaria per la diagnosi di una rottura completa, mentre può
essere utile nei casi di rottura parziale. Per ottenere risultati ottimali è
consigliabile eseguire la reinserzione chirurgica precocemente. Il metodo di
ricostruzione più usato prevede una tecnica a doppia incisione modificata,
ma le tecniche a incisione singola anteriore possono essere parimenti efficaci,
purché il nervo radiale sia opportunamente protetto. Il paziente con
lesione cronica può trarre giovamento dalla reinserzione chirurgica,
tuttavia la retrazione prossimale e le aderenze cicatriziali possono rendere
difficoltosa la mobilizzazione e rendere necessario il ricorso a un rinforzo.
La riabilitazione postoperatoria deve mirare a un recupero protetto della mobilità
per le prime 8 settimane. Il potenziamento può iniziare già a
partire dall’ottava settimana, mentre per il ritorno ad una attività
senza limitazioni, incluso il sollevare pesi, sono necessari circa 5 mesi.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
