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(Vol.8, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Letha Y. Griffin, MD, PhD, Julie Agel, MA, ATC, Marjorie J. Albohm, MS, ATC, Elizabeth A. Arendt, MD, Randall W. Dick, MS, William E. Garrett, MD, PhD, James G. Garrick, MD, Timothy E. Hewett, PhD, Laura Huston, MS, Mary Lloyd Ireland, MD, Robert J. Johnson, MD, W. Benjamin Kibler, MD, Scott Lephart, PhD, ATC, Jack L. Lewis, PhD, Thomas N. Lindenfeld, MD, Bert R. Mandelbaum, MD, Patricia Marchak, ATC, Carol C. Teitz, MD, and Edward M. Wojtys, MD
Lesioni senza contatto del legamento crociato anteriore: fattori di rischio e strategie di prevenzione
Si stima che ogni anno negli Stati Uniti si verifichino circa 80,000 lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) . La maggiore incidenza si osserva negli individui di età compresa fra i 15 e i 25 anni che praticano sport con sollecitazioni torsionali. Se si considera che il costo annuale di queste lesioni equivale a un miliardo di dollari, la capacità di identificare i fattori di rischio e sviluppare strategie di prevenzione assume grande importanza in termini sanitari ed economici. Il 70% delle lesioni dell'LCA avviene senza contatto. I fattori di rischio per questo sottotipo di lesione possono essere distinti in quattro categorie: ambientali, anatomici, ormonali e biomeccanici. I primi dati che emergono da programmi di allenamento neuromuscolare suggeriscono che l'aumento del controllo del corpo diminuisce le lesioni dell'LCA nelle donne. Tuttavia sono necessarie ulteriori informazioni prima di istituire programmi di prevenzione dei fattori di rischio.
Infezioni necrotizzanti dei tessuti molli
La fascite necrotizzante è un'infezione rara e sovente fatale dei tessuti molli che interessa gli strati fasciali superficiali delle estremità, dell'addome e del perineo. La fascite necrotizzante in genere inizia con un trauma; tuttavia, l'evento iniziale può apparire innocuo come una semplice contusione, una ustione minore o il morso di un insetto. Differenziare un'infezione necrotizzante da una comune infezione dei tessuti molli, quale cellulite o impetigo, è una sfida di straordinaria importanza. Un elevato livello di sospetto può essere di grande aiuto per la diagnosi precoce. Una diagnosi tempestiva è imperativa, in quanto caratteristicamente la fascite si diffonde rapidamente e può condurre a insufficienza multi-organo, ADRS e morte. Sebbene lo Streptococcus di gruppo A sia il più comune germe isolato, più frequentemente l'infezione è causata da un insieme di batteri Gram-positivi, Gram-negativi, aerobi e anaerobi. Spesso il chirurgo ortopedico è il primo medico a venire in contatto con queste infezioni e deve pertanto familiarizzare con una malattia potenzialmente così devastante e con il suo trattamento. Diagnosi tempestiva, immediata somministrazione di antibiotici ad ampio spettro e precoce e aggressivo debridement di tutti i tessuti interessati sono i passaggi chiave per ridurre morbidità e mortalità di queste infezioni rapidamente progressive.
Patologia del disco intervertebrale toracico: diagnosi e trattamento
La patologia discale degenerativa è assai meno comune a livello toracico piuttosto che cervicale e lombare. Una diagnosi corretta si fonda su un forte sospetto clinico che venga confermato da appropriati esami strumentali. I sintomi di esordio possono variare moltissimo, da dolori atipici fino alla mielopatia. L'impiego della tomografia in combinazione con la mielografia e la risonanza magnetica ha notevolmente aumentato la capacità di visualizzare con precisione le patologie del rachide toracico. La maggiore risoluzione delle comuni metodiche di diagnostica per immagini hanno reso più frequente l'identificazione incidentale di anormalità asintomatiche del disco intervertebrale toracico. La maggioranza dei pazienti con forme sintomatiche beneficerà del trattamento conservativo. La chirurgia è indicata per le rare forme di ernia del disco toracico con progressivo deficit neurologico (vale a dire, segni o sintomi di mielopatia toracica). Una volta che si è deciso per l'intervento chirurgico, si impone un'attenta pianificazione. Per selezionare l'approccio più indicato è necessario determinare con precisione livello, localizzazione anatomica e morfologia dell'ernia. La laminectomia posteriore è stata largamente abbandonata per il trattamento delle protrusioni sintomatiche toraciche. Ai chirurghi rimane da scegliere tra approccio anteriore, laterale e posteriore per aggredire il disco intervertebrale toracico.
Instabilità Lunopiramidale: diagnosi e trattamento
La lesione isolata del complesso legamentoso interosseo lunopiramidale e delle strutture associate è meno comune, e peggio conosciuta, rispetto all'altra lesione legamentosa della prima filiera, la lussazione scafolunata. Lo spettro di lesioni varia da quelle parziali isolate alla lussazione franca, e dall'instabilità dinamica a quella statica del carpo. La diagnosi può risultare difficile per via delle numerose possibili cause di dolore ulnare del polso e la frequente negatività dell'esame radiografico. Il meccanismo di lesione è variabile e include l'attrito legato all'età, la varianza positiva ulnare e la lesione perilunare o perilunare inversa. Il trattamento appropriato richiede la valutazione del grado di instabilità e di cronicità della lesione. Le opzioni di trattamento sono l'infiltrazione di corticosteroidi, l'immobilizzazione, la riparazione dei legamenti, la ricostruzione dei legamenti con innesto tendineo, l'artrodesi intercarpale limitata e l'accorciamento ulnare.
Alternative chirurgiche nel trattamento delle lesioni della cartilagine articolare
Le lesioni della cartilagine articolare del ginocchio sono frequenti; fortunatamente, I difetti a tutto spessore costituiscono solo una piccola parte del totale. Si tratta di lesioni che possono essere incontrate incidentalmente durante un intervento chirurgico per lesioni meniscali o legamentose, silenti o asintomatiche per un periodo di tempo sconosciuto. Tuttavia, quando la lesione è ampia e sintomatica, al chirurgo è dato di scegliere il trattamento appropriato da un'ampia gamma di possibilità. Il processo decisionale clinico è complicato dalla scarsa disponibilità di studi sulla storia naturale delle lesioni a tutto spessore della superficie articolare. Una valutazione accurata della lesione e la classificazione del difetto anatomico possono favorire lo sviluppo di un algoritmo clinico per il trattamento. Le tecniche chirurgiche sono di tipo riparativo e ricostruttivo. Le prime non ripristinano la cartilagine articolare: tuttavia, l'effetto può risultare efficace per un certo tempo. Le seconde mirano a ripristinare una cartilagine di tipo nativo. Ad oggi non sono stati pubblicati studi peer-reviewed prospettici, randomizzati, controllati, in cui sia stato confrontato il trattamento chirurgico con quello conservativo per lesioni cartilaginee a tutto spessore. Sebbene non si conoscano i risultati a lungo termine del trattamento chirurgico delle lesioni della cartilagine articolare a tutto spessore, gli effetti a breve termine sono incoraggianti.
Ruolo della valutazione neurofisiologica nella diagnosi
La valutazione diagnostica elettrofisiologica esplora l'integrità dell'unità motoria del secondo motoneurone (cioè nervi periferici, giunzione neuromuscolare e muscolo). Gli studi di conduzione nervosa motoria e sensitiva misurano potenziali d'azione composti dal nervo o dal muscolo e sono utili per indagare un possibile danno assonale o demielinizzazione. L'elettromiografia ad ago misura l'attività elettrica direttamente dal muscolo e fornisce informazioni sull'integrità dell'unità motoria; può essere anche utilizzata per rivelare un danno assonale (denervazione) o una reinnervazione. L'esame elettrofisiologico è uno strumento utile prima per diagnosticare anomalie e poi per distinguere i problemi che colpiscono il sistema nervoso periferico. Nella valutazione di pazienti con traumi agli arti, può consentire di differenziare la neuroaprassia da una assonotmesi e può essere utile nel monitoraggio del decorso clinico. In pazienti con reperti obiettivi complessi, è un utile ausilio nel discriminare una patologia del motoneurone da una polineuropatia o una mieloradicolopatia da spondilosi.
Artrodesi della caviglia: indicazioni e tecniche
I pazienti affetti da artrosi della caviglia e deformità manifestano dolore intenso e limitazione funzionale. Coloro i quali non ottengano benefici con le metodiche di trattamento conservativo sono candidati all'artrodesi della caviglia, che può risolvere le alterazioni patologiche della regione sottoastragalica. Numerose tecniche sono disponibili per eseguire la procedura: le più efficaci combinano un approccio a cielo aperto con compressione e fissazione interna. Il piede deve essere posizionato rispettando l'allineamento globale dell'arto nella posizione ottimale per poter funzionare. Sono riportate percentuali di pseudoartrosi fino al 40%. La necrosi dell'astragalo e il fumo sono fattori di rischio noti per la pseudoartrosi. Con una buona tecnica chirurgica in pazienti ben selezionati, l'artrodesi della caviglia può essere una procedura affidabile per risolvere artriti della caviglia, deformità e dolori che causino disabilità funzionale.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
