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(Vol. 9,No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric J. Wall, MD, Ron Kolata, DVM, Dennis R. Roy, MD, Charles T. Mehlman, DO, MPH, and Alvin H. Crawford, MD
Osteotomia pelvica endoscopica nel trattamento della displasia dell’anca
La displasia dell’anca dell’adolescente e dell’adulto può essere trattata chirurgicamente ruotando l’acetabolo in una posizione più adatta a sopportare il carico; tuttavia, le osteotomie pelviche a cielo aperto sono tra gli interventi più invasivi in chirurgia pediatrica ortopedica. L’osteotomia pelvica endoscopica offre i vantaggi teorici di una visualizzazione ingrandita dei tagli ossei, della ridotta dissezione chirurgica ed un più rapido recupero postoperatorio. La tecnica chirurgica della triplice osteotomia per via endoscopica richiede la combinazione di capacità nell’uso dell’endoscopio unita alla dimestichezza con le tecniche tradizionali.
Thomas A. Einhorn, MD, and Cassandra A. Lee, MD
Rigenerazione ossea: recenti scoperte e potenziali applicazioni cliniche
L’osso è un tessuto biologicamente privilegiato che possiede la capacità di rigenerarsi nel processo riparativo. La guarigione di una frattura è la forma più comune e riconoscibile di rigenerazione ossea, ma numerosi altri esempi possono essere osservati nell’uomo e suggeriscono la possibilità di regolare tale processo per il trattamento di patologie. Storicamente, numerosi sforzi sono stati prodotti per ottenere l’allungamento dell’osso attraverso la rigenerazione ossea, come il metodo di Ilizarov. Tale procedura, conosciuta con il nome di osteogenesi per distrazione, presenta numerose applicazioni in una varietà di patologie scheletriche, compresa la riparazione di ampi difetti ossei, il trasporto d’osso in gravi traumatismi con perdita di tessuto osseo e la correzione di deformità scheletriche. La fibrodisplasia ossificante progressiva è un esempio di come una patologia che altera il metabolismo può essere interpretata come prova della capacità dell’uomo di rigenerare abbondante tessuto osseo tramite una modificazione nei meccanismi di segnalazione a livello cellulare e molecolare. La comprensione delle basi cellulari e molecolari della rigenerazione ossea nell’uomo (in particolare il ruolo del genoma umano in relazione all’espressione di fattori di crescita e citochine, quali le BMP) offre notevoli possibilità per il trattamento di numerose patologie. Lo sviluppo di specifiche BMP come agenti terapeutici è in corso. Mentre continua il perfezionamento delle diverse tecniche di guarigione delle fratture, osteogenesi per distrazione e procedure analoghe, lo sviluppo delle terapie geniche per la regolazione dell’osteogenesi condurrà ad una nuova era della pratica ortopedica.
Kit M. Song, MD, and John F. Sloboda, MD
Osteomielite ematogena acuta nel bambino
L’osteomielite ematogena acuta è una malattia relativamente rara nel bambino, ma potenzialmente grave. Lo sviluppo della diagnostica per immagini, in particolare la risonanza magnetica, ed una maggiore attenzione nei riguardi di questa patologia hanno condotto a diagnosi più precoci e alla riduzione della morbilità e della mortalità. Lo Stafilococco aureo, che possiede la capacità di legarsi alla cartilagine, produrre un glicocalice protettivo e stimolare il rilascio di endotossine, è causa di oltre il 90% delle infezioni in tutte le fasce d’età. Le infezioni da Haemophilus influenzae sono diventate rare nei bambini vaccinati. Un’anamnesi accurate e un approfondito esame obiettivo mantengono la loro importanza. Si ottengono colture positive solo in una percentuale di casi variabile dal 50 all’80%; il difetto diagnostico viene migliorato con l’uso delle emocolture e delle tecniche molecolari emergenti. I miglioramenti della terapia antibiotica hanno diminuito il ruolo della chirurgia nel trattamento di queste infezioni. La terapia antibiotica endovenosa sequenziale ad alto dosaggio è oramai una pratica consolidata. Il monitoraggio dei livelli di proteina C reattiva ha diminuito la durata media di trattamento a 3-4 settimane. Il crescente fenomeno della resistenza agli antibiotici, in particolar modo alla meticillina e alla vancomicina da parte di microrganismi (S. Aureus) rappresenta un motivo di seria preoccupazione. Morbidità e sequele a lungo termine si devono diagnosi non tempestive e trattamenti inadeguati.
Christopher M. Bono, MD, Richard G. Levine, MD, Juluru P. Rao, MD, and Fred F. Behrens, MD
Fratture prossimali extraarticolari della tibia: opzioni di trattamento e processo decisionale
Le fratture extraarticolari del terzo prossimale rappresentano una percentuale compresa tra il 5 e l’11% delle fratture della tibia e si devono ad una serie di meccanismi traumatici. Il trattamento è più complesso di quello riservato a fratture più distali, con tassi di sindrome compartimentale e lesioni arteriose maggiori, in modo particolare per le fratture scomposte. Il trattamento a cielo chiuso spesso conduce a consolidazioni viziose, specie se il perone è intatto, e va riservato alle fratture composte o con minima scomposizione e modesto impegno dei tessuti molli. L’osteosintesi con placche è divenuta un’alternativa meno popolare a causa dell’elevata incidenza di infezioni e fallimento della sintesi. Tuttavia, l’impiego giudizioso di placche laterali in combinazione alla fissazione esterna mediale può risultare efficace nelle fratture comminute. La fissazione esterna rimane il sistema più versatile; trova indicazione nelle fratture con brevi frammenti prossimali e in caso di gravi compromissioni dei tessuti molli che precludano altre soluzioni chirurgiche. Sebbene l’inchiodamento endomidollare possa condurre a consolidazioni in valgo in una discreta percentuale di pazienti con lesioni di questo genere, può essere utile per stabilizzare fratture prossimali con frammenti lunghi più di 5-6 centimetri. Allo scopo di ottenere l’allineamento migliore con l’inchiodamento è opportuno effettuare un ingresso più prossimale e laterale, bloccare in estensione, ed utilizzare tecniche specifiche, come l’uso di viti di bloccaggio. L’impiego di un algoritmo che tenga in considerazione la gravità della lesione dei tessuti molli, la lunghezza dei frammenti e il grado di stabilità della frattura, consente un efficiente processo decisionale tra le tecniche attualmente disponibili.
Michael P. Recht, MD, and Brian G. Donley, MD
Risonanza magnetica del piede e della caviglia
La Risonanza Magnetica (RM) del piede e della caviglia va rivestendo un ruolo sempre di maggiore rilievo nella diagnostica di un gran numero di patologie, nonché nella fase di pianificazione pre-operatoria. Per uno studio RM ottimale del piede e della caviglia è necessario ottenere immagini ad alta risoluzione e piccolo campo utilizzando una gamma di sequenze. L’indicazione elettiva alla RM del piede e della caviglia è costituita da patologie ossee e tendinee, quali osteomieliti, fratture occulte e lesioni parziali o complete dei tendini achilleo, tibiale posteriore e peronieri. La RM si è rivelata utile anche nella diagnosi di una quantità di patologie proprie del distretto anatomico, quali fascite plantare, fibromatosi plantare, neuromi interdigitali e sindrome del tunnel tarsale.
Ranjan Gupta, MD, David J. Bozentka, MD, and A. Lee Osterman, MD
Artroscopia del polso: principi ed applicazioni cliniche
Con lo sviluppo di strumentari migliori e di ridotte dimensioni, l’artroscopia del polso offre gli stessi benefici di quella del ginocchio, della spalla e del gomito, non solo in fase diagnostica, ma anche in qualità di opzione terapeutica. Tecniche standardizzate per l’esecuzione dell’artroscopia di polso sono state sviluppate per la valutazione e il trattamento di varie patologie, quali lesioni del complesso della fibrocartilagine triangolare, fratture intrarticolari distali del radio e fratture dello scafoide. L’artroscopia è impiegata anche per il trattamento delle cisti dorsali del polso e del legamento interosseo, oltre che per escissioni ossee, quali la stiloidectomia radiale, l’escissione distale ulnare e della filiera prossimale del carpo. A confronto delle tecniche a cielo aperto, le procedure artroscopiche, come la riparazione della fibrocartilagine triangolare, ha fornito riusultati migliori e migliore localizzazione della lesione, con un basso tasso di complicanze. Inoltre, le procedure artroscopiche causano minore dissezione chirurgica, ridotto dolore post-operatorio, ridotti tempi di recupero e di ritorno all’attività lavorativa.
Nabil A. Ebraheim, MD, Hossein Elgafy, MD, and Rongming Xu, MD
Prelievo di innesto osseo dall’osso iliaco e dal perone: tecniche e complicanze
L’osso iliaco e il perone rappresentano le sedi più comuni di prelievo di tessuto osseo per trapianti. Sono state descritte diverse metodiche di prelievo, per osso spongioso (courettage, botola e tecniche di divisione) e bicorticale (finestra sotto la cresta). Un trapianto tricorticale dalla parte anteriore dell’ileo andrebbe prelevato almeno 3 centimetri posteriormente alla spina iliaca antero-superiore (SIAS). Le complicanze in sede di prelievo sono numerose: dolore, lesioni vascolo-nervose, fratture-avulsioni della SIAS, ematomi, infezione, ernie addominali, disturbi del cammino, deformità estetiche, violazione dell’articolazione sacro-iliaca e lesioni uretrali. Le strutture vascolo-nervose a rischio durante prelievo dall’osso iliaco sono i nervi femoro-cutaneo laterale, ilioipogastrico e ilioinguinale anteriormente e il fascio vascolo-nervoso gluteo superiore posteriormente. Per evitare lesioni dell’articolazione sacro-iliaca è necessario limitare l’area di prelievo a 4 centimetri dalla spina iliaca postero-superiore (SIPS) ed evitando di superare la corticale interna. Il limite caudale dovrebbe invece essere il margine inferiore dell’area ruvida anteriore alla SIPS sul tavolato esterno, per evitare lesioni all’arteria glutea superiore. Le potenziali complicanze del prelievo peroneale sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose, sindromi compartimentali, debolezza dell’estensore lungo dell’alluce e instabilità della caviglia. Le strutture vascolo-nervose a rischio sono i nervi peroneali e le loro branche motorie al terzo prossimale della diafisi e i vasi peroneali al terzo medio.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
