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(Vol. 5, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alexander Y. Shin, MD, and Bruce L. Gillingham, MD
Fratture da fatica del collo del femore negli atleti
Le fratture da fatica del collo femorale sono lesioni potenzialmente invalidanti se la diagnosi non viene posta o è tardiva e non viene instaurato un trattamento adeguato. Considerate nel passato una patologia caratteristica dei militari, le fratture da fatica del collo del femore stanno diventando più frequenti anche fra gli atleti. La patogenesi è multifattoriale. Attualmente si ritiene che la frattura si determini a causa di stress submassimali ripetuti che si verificano con una frequenza che supera la capacità di adattamento dell'osso. L'aspetto clinico caratteristico della frattura da fatica del collo femorale è una coxalgia aspecifica, legata all'attività, in atleti che praticano discipline con carichi da impatto e che si allevia con il riposo. Spesso le radiografie standard sono inizialmente negative. La scintigrafia è utile, ma non specifica. La risonanza magnetica ha dimostrato una maggiore specificità, sensibilità, ed accuratezza nella diagnosi di questa patologia. Il trattamento delle lesioni da compressione è in genere conservativo. Il trattamento delle lesioni da trazione invece è controverso. Noi raccomandiamo un trattamento aggressivo delle lesioni da trazione per prevenire gli esiti potenzialmente catastrofici della scomposizione, quali la necrosi asettica, la consolidazione viziosa e la coxartrosi.
David L. Skaggs, MD
Fratture del gomito in età pediatrica: diagnosi e trattamento
Le fratture del gomito sono molto frequenti in età pediatrica, ma l'anatomia del gomito nel bambino può rendere la diagnosi meno semplice che nello scheletro maturo. E' necessario infatti che sia ben chiaro il ruolo dell'ossificazione del secondo nucleo di accrescimento del gomito per non interpretare in maniera sbagliata una lesione ed ottimizzare il trattamento. Se le radiografie standard lasciano dei dubbi è necessario effettuare un'artrografia, per rendere più chiara l'anatomia e facilitare la diagnosi. Non sono rare complicanze precoci di natura vascolare e neurologica, che devono essere riconosciute prima della riduzione della frattura. La diagnosi ed il trattamento precoci permettono di prevenire le numerose complicanze tardive descritte per queste lesioni quali le consolidazioni viziose, la necrosi asettica e la formazione di ponti di ossificazione. I capisaldi del trattamento delle fratture del gomito in età pediatrica sono la riduzione anatomica delle superfici articolari, il recupero della anatomia della cartilagine epifisaria ed un allineamento quasi anatomico dei monconi di frattura sul piano frontale.
Harris Gellman, MD, and David Nichols, MD
Algodistrofia dell'arto superiore
La diagnosi ed il trattamento del dolore rappresentano le sfide più impegnative per l'ortopedico. Delle varie sindromi dolorose, l'algodistrofia è probabilmente una delle più frustranti e complesse da trattare. L'algodistrofia è mediata dal sistema simpatico. Dolore, tumefazione e disfunzione autonomica sono i segni cardinali di questa patologia. La patogenesi appare ancora incerta e sono state proposte numerose teorie. La diagnosi può essere confermata sulla base della risposta del dolore al blocco simpatico. Il trattamento comprende appropriati programmi chinesiterapici, agenti di blocco a-adrenergico, farmaci anti-depressivi, bloccanti dei canali del calcio, blocchi regionali endovenosi e blocchi del ganglio stellato. Ultimamente sono stati utilizzati anche l'elettroagopuntura, stimoli elettrici nervosi percutanei ed il biofeedback. La prognosi è incerta quanto la stessa patologia, ma i pazienti rispondono meglio quando la diagnosi viene posta precocemente (entro le prime 2 o 3 settimane dal trauma) ed il trattamento viene instaurato quando il paziente si trova ancora nelle prime fasi della malattia.
Kathryn E. Cramer, MD, and Berton R. Moed, MD
Fratture di rotula: approccio terapeutico attuale
Le fratture di rotula sono un gruppo variegato di lesioni con un'ampia varietà di modelli di frattura. Gli obiettivi chirurgici sono una ricostruzione anatomica della superficie articolare e una sintesi stabile per consentire una mobilizzazione precoce. Le metodiche di trattamento attuali includono la sintesi con viti, il cerchiaggio modificato ed una combinazione tra le due. Viti e fili metallici hanno mostrato modalità di cedimento specifiche in modelli sperimentali e gli studi di biomeccanica suggeriscono che la combinazione di fili e viti assicura una sintesi più stabile. Per le fratture comminute che non possono essere ridotte anatomicamente la patellectomia parziale è il trattamento di scelta. Il trattamento ottimale delle fratture di rotula richiede che la tecnica chirurgica sia mirata caso per caso. Il programma post-operatorio dovrebbe essere basato sul reperto intra-operatorio e sulla stabilità della sintesi.
Paul F. Lachiewicz, MD
Artrite reumatoide dellíanca
Líartrite reumatoide si localizza allíanca spesso con andamento subclinico, sebbene líarticolazione coxo-femorale possa essere interessata in una percentuale dei pazienti che varia dal 15% al 28% del totale. Gli aspetti radiografici che evidenziano un interessamento dellíanca sono osteopenia periarticolare, formazioni cistiche e la progressiva formazione di una protrusione acetabolare. Studi istomorfometrici condotti su campioni di tessuto acetabolare prelevati da pazienti sottoposti ad artroprotesi totale díanca hanno evidenziato un aumento del turn-over metabolico. In questi pazienti è maggiore il rischio di fratture prossimali del femore ed è descritto un elevato tasso di fallimenti dei mezzi di sintesi. L'artroprotesi totale díanca si è rivelata un trattamento efficace in pazienti di tutte le età con grave artrite reumatoide. Nella valutazione pre-operatoria è necessario porre particolare attenzione allo stato del rachide cervicale ed al trattamento farmacologico al quale il paziente è sottoposto. Nel caso di pazienti con artrite reumatoide, l'impiego di protesi cementate determina un'incidenza più elevata di infezioni e mobilizzazioni del cotile rispetto a pazienti artrosici.. Il tasso di mobilizzazioni è ancora più elevato nelle forme giovanili. Numerosi studi a breve termine hanno documentato ottimi risultati con l'impiego di impianti non cementati; tuttavia sono necessari studi più a lungo termine per chiarire se i miglioramenti nella funzione e nella durata sono maggiori che negli impianti cementati.
Michael A. Cushner, MD, and Richard J. Friedman, MD, FRCSC
Osteonecrosi della testa omerale
Le nostre conoscenze sull'osteonecrosi della testa omerale sono
ampiamente basate su precedenti studi sulla testa femorale. Le
somiglianze fra i due distretti sono numerose, tuttavia la spalla
ha molte caratteristiche singolari. La forma dell'articolazione
gleno-omerale, il movimento alla giunzione scapolo-toracica, il
ricco apporto vascolare dei tessuti molli circostanti e gli adattamenti
per le diverse forze (di taglio, compressive) esercitate attraverso
l'articolazione gleno-omerale sono tutte caratteristiche che fanno
sì che la spalla possa tollerare un maggior grado di deformità.
Un gran numero di agenti patogeni possono causare la necrosi ossea
interrompendo l'apporto vascolare, tra i quali i traumi, l'uso
di cortico-steroidi, il disbarismo, le emoglobinopatie e varie
malattie sistemiche che alterano l'apporto ematico in modi diversi.
Il trattamento è simile a quello dell'osteonecrosi femorale:
gli stadi più precoci rispondono bene al trattamento incruento,
quelli più avanzati richiedono un intervento chirurgico.
Le endo- ed artroprotesi di spalla hanno avuto buoni risultati.
Anche interventi chirurgici di decompressione della massa centrale
necrotica, lembi vascolari e debridement artroscopici si sono
rivelati promettenti, ma sono necessari ulteriori studi.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
