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(Vol. 6, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Craig J. Della Valle, MD, David J. Steiger, MD, and Paul E. DiCesare, MD
Tromboembolia dopo artroprotesi totale d'anca e di ginocchio: diagnosi e trattamento
La tromboembolia post-operatoria è una complicanza potenzialmente letale. La diagnosi può essere difficile: spesso mancano i segni e i sintomi classici, e si impone il sospetto clinico per una diagnosi corretta. La terapia anticoagulante si è dimostrata efficace nel prevenire mortalità e morbidità da tromboembolia, tuttavia ad essa si associa una quota aumentata di complicanze nell'immediato post-operatorio. Un'alternativa alla terapia anticoagulante è costituita dai filtri cavali, che pure sono responsabili di un cospicuo tasso di complicanze. Il ricorso appropriato ai test diagnostici insieme al sospetto clinico possono indirizzare l'ortopedico nella selezione dei pazienti da sottoporre all'opportuno trattamento.
Craig A. Zeman, MD, Wayne Z. Burkhead, Jr, MD, Michel A. Arcand, MD, Jeffery S. Cantrell, MD, and John G. Skedros, MD
Artrosi della spalla associata a deficit della cuffia dei rotatori: diagnosi e trattamento chirurgico
L'artrosi gleno-omerale associata a deficit della cuffia dei rotatori rappresenta un problema di difficile soluzione per l'ortopedico. Il trattamento chirurgico può essere facilitato inquadrando correttamente la patologia in una delle seguenti tre classi: (1) artropatia da lesione della cuffia, (2) spalla reumatoide con deficit della cuffia, o (3) artrosi degenerativa della spalla con deficit della cuffia. Se è impossibile riparare il difetto della cuffia, il trattamento può essere la sostituzione protesica, tenendo presente i limitati benefici che può offrire, specialmente in riferimento a forza e motilità attiva. L'artrodesi gleno-omerale è un intervento di salvataggio, da considerarsi soltanto allorquando altre procedure abbiano fallito, oppure nei pazienti con grave deficit del deltoide. L'endoprotesi omerale permette di evitare il problema della mobilizzazione della componente glenoidea e rappresenta un'efficace alternativa all'artrodesi, all'artroplastica per resezione e all'artroprotesi totale. L'arco coracoacromiale va preservato per ridurre il rischio di sublussazione anterosuperiore. Inoltre è importante non sovraccaricare l'articolazione gleno-omerale con una componente protesica. Nei casi di grave contrattura in rotazione interna è necessario effettuare l'allungamento del sottoscapolare, per bilanciare la cuffia in senso antero-posteriore. Se i criteri della riabilitazione enunciati da Neer sono rispettati, una percentuale di pazienti compresa fra l' 80 e il 90% dei pazienti trattati con endoprotesi può ottenere risultati soddisfacenti.
Lynn A. Voss, MD, Paul D. Fadale, MD, and Michael J. Hulstyn, MD
Riduzione della densità ossea da esercizio negli atleti
Negli atleti l'osteoporosi, di rado diagnosticata, si differenzia da altri effetti cronici dell'esercizio. La prima ed ovvia differenza risiede nel fatto che il disequilibrio ormonale innesca meccanismi di compenso che possono condurre all'osteoporosi e all'aumentata incidenza di fratture. Gran parte delle ricerche su questo argomento si sono riferite al sesso femminile, per il quale è più semplice svelare scompensi ormonali. Gli atleti di specialità da durata presentano notoriamente valori ridotti di ormoni sessuali; tale deficienza può indurre modificazioni fisiologiche che conducono alla perdita di sostanza ossea. Questo processo può esitare in una osteoporosi relativa a dispetto del carico aumentato con l'esercizio, che di norma dovrebbe invece aumentare la densità dell'osso. L'osteoporosi precoce può essere irreversibile e determinare in questi atleti un rischio di fratture più elevato della norma e in età più precoce.
J. Ivan Krajbich, MD
Agenesia e amputazioni dell'arto inferiore nei bambini
La gestione del paziente amputato adulto e bambino presenta notevoli differenze. Diversi fattori, fra cui l'eziologia dei difetti nel bambino, l'aspettativa di crescita residua, le esigenze funzionali (in rapporto all'apparato locomotore e alla protesi) e le condizioni psicologiche, rendono il trattamento di questi pazienti particolarmente impegnativo. L'adesione ai principi generali della chirurgia delle amputazioni nei bambini può certamente condurre a un risultato funzionale ottimale. Tali principi possono essere riassunti come segue: (1) mantenere la lunghezza. (2) Presevare le cartilagini di accrescimento. (3) Effettuare disarticolazioni piuttosto che amputazioni transossee, ove possibile. (4) Risparmiare l'articolazione del ginocchio, quando è possibile.. (5) Stabilizzare e regolarizzare la porzione prossimale dell'arto. (6) Essere pronti ad affrontare problematiche accessorie in pazienti che spesso presentano altre patologie clinicamente rilevanti. Un'elevata percentuale di giovani pazienti amputati viene sottoposta a disarticolazione di Syme, amputazione di Boyd modificata o disarticolazione del ginocchio. Anche una giroplastica tipo Van Nes modificata può essere utile in questa fascia di età. Tutte queste procedure consentono un buon appoggio preservando la crescita residua potenziale senza complicanze da eccessiva formazione di tessuto osseo. La scelta del momento più corretto per l'esecuzione dell'intervento di amputazione e della sostituzione protesica è fondamentale per ottenere il migliore risultato possibile.
Mark R. Colville, MD
Trattamento chirurgico dell'instabilità di caviglia
Un'instabilità sintomatica si sviluppa in almeno il 20 % dei pazienti che subiscono un trauma distorsivo in inversione della caviglia. Sebbene la maggioranza dei pazienti sia trattata con successo per mezzo di tutori e programmi riabilitativi, alcuni sono destinati a recidive, durante le attività quotidiane, camminando su terreni sconnessi o nell'attività sportiva. Il legamento peroneo-astragalico anteriore e il peroneo-calcaneare agiscono come stabilizzatori primari laterali della caviglia e le procedure chirurgiche dovrebbero mirare a restituire a queste strutture la funzione fisiologica. Per valutare il grado di lassità e differenziare fra instabilità sottoastragalica e tibiotarsica vanno eseguite le proiezioni radiografiche dinamiche. Sono state descritte diverse tecniche chirurgiche per la correzione dell'instabilità di caviglia, con tassi di successo compresi tra l'80 e il 90%. La ricostruzione con trapianti tendinei può essere causa di riduzione dell'articolarità, a seconda del posizionamento del trapianto. La riparazione diretta dei legamenti lesionati con ritensionamento e reinserzione presenta un tasso di successo simile alla ricostruzione, con il pregio di non produrre la comorbidità implicita nella tecnica del trapianto. Quest'ultima andrebbe quindi riservata ai pazienti con grave lassità o malallineamenti in varo, per prevenire fallimenti. In alcuni casi può essere indicata l'osteotomia come tempo chirurgico accessorio. In pazienti con paralisi o deficit parziale della muscolatura peroneale può rendersi necessaria una procedura non-anatomica che limiti il movimento a livello della sottoastragalica.
John D. Lubahn, MD, and Mary Beth Cermak, MD
Rare sindromi da compressione nervosa dell'arto superiore
Le sindromi da compressione nervosa sono una causa frequente di dolore, disturbi della sensibilità e deficit motori degli arti. Se la sindrome del tunnel carpale è diagnosticata frequentemente e trattata chirurgicamente con successo, altre sindromi compressive sono più rare e spesso meglio trattate conservativamente. La conoscenza dell'anatomia dei maggiori nervi periferici, dei setti intermuscolari, delle bande fibrose, dei margini muscolari e dei piani internervosi è fondamentale per riconoscere come e dove può determinarsi una compressione. Alcune patologie, quali la sindrome del nervo interosseo anteriore, rispondono bene al trattamento non chirurgico; altre, al contrario, beneficiano del trattamento chirurgico, come ad esempio la sindrome del nervo interosseo posteriore. Gli autori discutono le cause di compressione, anatomiche e patologiche, le linee guida per il trattamento e i risultati.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A, Zanoli, MD.
