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(Vol. 7, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Christopher W. DiGiovanni, MD, Kevin L. Garvin, MD, and Paul M. Pellicci, MD La preparazione del femore nell''artroprotesi totale d'anca cementata: alesare o usare le raspe?
Le tecniche chirurgiche vengono continuamente raffinate allo scopo di migliorare i risultati delle artroprotesi totali d'anca cementate. Sebbene molti lavori abbiano indagato gli aspetti della cementazione e del disegno dell'impianto, solo una piccola percentuale di essi si è indirizzata specificamente alla fase di preparazione dell'osso del canale femorale. Sulla base dei dati scientifici disponibili, sembra che il solo impiego delle raspe presenti una serie di potenziali vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale che combina l'uso di alesatori e raspe. L'uso delle raspe rende più rapido l'intervento, risparmia una maggiore quantità di osso e può facilitare la fissazione micro- e macroscopica. Inoltre, il risparmio di tessuto osseo determinato dal mancato alesaggio non compromette in alcun modo la fissazione all'interfaccia osso-cemento. Tali differenze diventano ancora più significative con l'ampliarsi delle indicazioni all'uso di artroprotesi cementate, che includono attualmente pazienti giovani e attivi, nei quali è prevedibile un intervento di revisione. Nella maggioranza dei casi l'alesaggio è probabilmente controproducente, sebbene possa rivelarsi utile nei casi che necessitano di apertura del canale femorale, per prevenire malposizionamenti in varo dello stelo, e per trattare sclerosi e deformità dell'osso dovuti a pregresse patologie dell'anca o alla presenza di mezzi di sintesi. Indipendentemente dal sistema impiegato, un'adeguata pulizia della superficie ossea e la penetrazione del cemento rimangono di fondamentale importanza. Ulteriori studi che confrontino preparazione del canale femorale con e senza alesaggio sono comunque necessari per risolvere definitivamente la controversia.
Anthony A. Romeo, MD, D. Daniel Rotenberg, MD, and Bernard R. Bach, Jr, MD
Neuropatia sovrascapolare
La neuropatia sovrascapolare è una rara causa di dolore e di affaticamento alla spalla e pertanto può essere trascurata come possibile fattore eziologico. Il nervo sovrascapolare è potenzialmente esposto a compressione al solco sovrascapolare così come al solco spiroglenoideo. Altre cause di neuropatia sovrascapolare includono le lesioni da stiramento al livello del legamento scapolare trasverso o del legamento spiroglenoideo e il trauma diretto sul nervo. Gli sport che comportano movimenti di elevazione dell'arto superiore al di sopra della testa così come il tennis, il nuoto e il sollevamento pesi possono determinare una lesione da stiramento al nervo sovrascapolare con conseguente deficit. La diagnosi di neuropatia sovrascapolare è basata sui riscontri dell'esame obiettivo e sulle alterazioni dell'esame elettrofisiologico, dopo aver escluso altre cause di dolore e di affaticamento alla spalla. La risonanza magnetica può evidenziare la presenza di intrappolamento anatomico e di atrofia muscolare. Le cisti gangliari vengono sempre più frequentemente riconosciute come fonte di compressione esterna del nervo sovrascapolare. In assenza di dimostrazione di una alterazione ben definita che comprima il nervo, il trattamento incruento comprende la terapia fisica e la restrizione delle attività che scatenano la sintomatologia. Quando il trattamento incruento non riesce a lenire i sintomi o quando è presente una alterazione ben definita come una cisti gangliare, è indicata la decompressione chirurgica. La decompressione offre un duraturo sollievo dal dolore, anche se il recupero del muscolo atrofizzato può essere incompleto.
Todd J. Albert, MD, and Samuel E. Murrell, MD
Il trattamento chirurgico della radicolopatia cervicale
La radicolopatia cervicale si presenta clinicamente con dolore in corrispondenza di un dermatomero. Un ampio sottogruppo di pazienti necessita di intervento chirurgico, nonostante la terapia incruenta. L'indicazione all'intervento viene posta in caso di radicolopatie resistenti alla terapia incruenta per più di 6 settimane e, prima delle 6 settimane, in presenza di deficit motori progressivi o disabilitanti (paralisi del deltoide, mano cadente). Con le corrette indicazioni, sia l'approccio anteriore sia quello posteriore hanno fornito buoni risultati. La discectomia e artorodesi cervicale anteriore viene generalmente preferita quando esiste una componente significativa di dolore cervicale assiale, quando la compressione è centrale, o in presenza di cifosi segmentale. La foramino-laminectomia per via posteriore può essere una scelta accettabile per ernie molli laterali con dolore predominante al braccio e per individui dal collo corto e tozzo con lesioni distali.
Albert J. Aboulafia, MD, Robert E. Kennon, MD, and James E. Jelinek, MD
Tumori ossei benigni nel bambino
La diagnosi di un tumore osseo in un bambino può essere fonte di grossa preoccupazione per il paziente, i genitori, e i medici curanti. Per fortuna, la maggior parte dei tumori ossei dell'età pediatrica sono benigni. Scopo dell'intervento ortopedico in queste situazioni è quello di formulare una diagnosi tempestiva ed efficace e di fornire la terapia appropriata. Anche se esiste un grande varietà di tumori ossei benigni che colpiscono pazienti scheletricamente immaturi, la maggior parte di questi tumori presentano caratteristiche cliniche e radiografiche tali che la diagnosi può essere ragionevolmente posta senza ricorrere alla biopsia. Tuttavia, alcuni tumori ossei benigni possono simulare un processo maligno e i questi casi è forse consigliabile la consulenza di un esperto di oncologia ortopedica per una valutazione più approfondita. Le alternative terapeutiche sono in parte correlate allo stadio della lesione classificato secondo la Tumor Society. In certi casi, come le cisti aneurismatiche o gli osteoblastomi, le recidive possono essere problematiche. Familiarizzando con la presentazione clinica dei più comuni tumori ossei benigni nei bambini, i medici saranno in grado di attenuare le paure, formulare una diagnosi e fornire raccomandazioni terapeutiche nella maniera più efficace.
Brian J. Cole, MD, and Christopher D. Harner, MD
Artrosi del ginocchio in pazienti attivi: valutazione e trattamento
La storia naturale e il trattamento dell'artrosi di ginocchio nei pazienti attivi sono argomenti di grande interesse per il chirurgo ortopedico, caratterizzati dalla continua evoluzione dei concetti e delle tecniche. L'artrosi rappresenta uno spettro di entità cliniche che vanno dal difetto condrale focale all'artrosi diffusa causata dal cedimento biologico e biomeccanico della cartilagine ialina. La valutazione clinica del paziente artrosico attivo dovrebbe comprendere un'anamnesi accurata, con enfasi sui pregressi trattamenti chirurgici, il livello di attività e la sintomatologia. L'esame obiettivo deve includere una valutazione dell'allineamento degli arti, del tipo di andatura e della presenza di patologie del rachide o delle articolazioni adiacenti. I test diagnostici sono di solito piuttosto semplici e dovrebbero comprendere una radiografia in proiezione antero-posteriore sotto carico a 45 gradi di flessione. Il trattamento incruento comprende la terapia riabilitativa, la correzione di alcune abitudini di vita, l'adozione di supporti e tutori e la terapia farmacologica, compreso l'uso dei nuovi condroprotettori orali e agenti iniettabili. Esistono infine diverse opzioni chirurgiche, ciascuna con le sue indicazioni specifiche. Il debridement artroscopico può offrire una riduzione della sintomatologia efficace ma di breve durata. L'osteotomia tibiale o femorale può spesso mantenere lo stile di vita attivo del paziente e ritardare la necessità di un'artroprotesi. Quest'ultime, totali o unicompartimentali, possono fornire una remissione duratura della sintomatologia, ma potrebbero non consentire il recupero completo di attività che il paziente desidera. Un' adeguata selezione del trattamento può raggiungere un compromesso fra risultato funzionale e remissione sintomatologica per il paziente attivo.
Adam D. Soyer, DO
Fratture della base del primo metacarpo: attuali metodiche di trattamento
Le fratture del I metacarpo interessano più frequentemente la base. Si possono distinguere fratture intra- ed extra-capsulari. Le prime presentano problematiche peculiari, in quanto tendono a scomporsi a causa delle forze che agiscono alla base del pollice. La conoscenza dell'anatomia, della biomeccanica e delle caratteristiche della frattura saranno d'aiuto nella selezione della migliore tipologia di trattamento per ogni tipo di lesione. Il trattamento chirurgico è indicato nelle fratture instabili. La ricostruzione anatomica della superficie articolare non è indispensabile per ottenere un buon risultato nelle fratture di Bennett e di Rolando. Tuttavia, la riduzione dovrebbe essere pari o inferiore ad un millimetro se si vuole evitare il rischio di artrosi radiografica. La viziosa consolidazione di queste fratture può essere causa di disabilità nel lungo periodo. La riduzione a cielo chiuso e la fissazione con fili di Kirschner è in genere di scelta nelle fratture tipo Bennett. Per le fratture di Rolando si impone la riduzione a cielo aperto e la sintesi, interna o esterna a seconda delle dimensioni dei frammenti. In caso di grave comminuzione, la presenza di frammenti articolari impattati è stata descritta come una potenziale causa di artrosi. Tuttavia, non è facile in queste fratture ottenere una riduzione articolare anatomica. Pertanto, se i frammenti sono molto piccoli, o in caso di grave compromissione dei tessuti molli, può trovare indicazione la fissazione esterna.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
