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(Vol.8, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey S. Fischgrund, MD
Prospettive dell'Ortopedia Moderna: L'uso di Adcon-L nella prevenzione della fibrosi epidurale
Adcon-L è un materiale biodegradabile costituito da una matrice gelatinosa, di recente approvato dalla Food and Drug Administration per l'impiego nel corso di laminectomie o laminotomie posteriori di un solo livello. Studi clinici e sperimentali hanno suggerito che l'uso di questo prodotto diminuisce la fibrosi epidurale postoperatoria. Tuttavia, la relazione tra fibrosi e risultato clinico rimane poco chiara. Se il chirurgo ritiene necessario ridurre la fibrosi epidurale, l'uso di questo prodotto appare appropriato. Comunque, ulteriori studi sono necessari per valutare il risultato clinico e giustificare un uso routinario del prodotto.
Barry P. Boden, MD, and Daryl C. Osbahr
Fratture da stress ad alto rischio: valutazione e trattamento
Le fratture da stress sono comuni lesioni da sovraccarico, tipiche degli atleti e delle reclute militari. La patogenesi è multifattoriale e in genere si deve a ripetute sollecitazioni submassimali. Fattori intrinseci, quali squilibri ormonali, possono anche contribuire alla comparsa di fratture da stress, specie nel sesso femminile. La tipica presentazione clinica è quella di un paziente che riferisce l'esordio insidioso del dolore in seguito a un improvviso aumento della durata o dell'intensità di un esercizio. La diagnosi è essenzialmente clinica, ma la diagnostica per immagini (radiografia standard, scintigrafia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica) possono confermare la diagnosi. La maggioranza delle fratture da stress non presenta complicanze e può essere trattata con il riposo e l'astensione da attività che possano aggravare la situazione. Una quota di fratture da stress tuttavia può presentare un rischio elevato di progressione verso la frattura completa, il ritardo di consolidazione o la pseudoartrosi. Sedi a rischio per questo genere di evoluzione sono il collo del femore (versante sottoposto a tensione), la rotula, la corticale anteriore della tibia, il malleolo mediale, l'astragalo, lo scafoide tarsale, il quinto metatarso e i sesamoidi dell'alluce. Forze di trazione e avascolarità relativa dell'area di una frattura da stress stessono conducono spesso a scarsa consolidazione. Pertanto, le fratture ad alto rischio impongono un trattamento aggressivo.
Stephen G. Maurer, MD, Avi C. Baitner, MD, and Paul E. Di Cesare, MD
Ricostruzione della componente femorale e perdita di osso prossimale femorale in chirurgia di revisione dell'anca
L'evoluzione nella tecnologia degli impianti e nella tecnica chirurgica ha notevolmente migliorato i risultati delle revisioni femorali delle artroprotesi totali dell'anca. I risultati a 10 anni ottenuti con steli non cementati a rivestimento esteso equiparano quelli ottenuti con sistemi cementati con tecniche di ultima generazione. In fase di pianificazione preoperatoria prima e chirurgica poi, è essenziale considerare la perdita d'osso nella zona prossimale del femore. I difetti in questa zona possono essere affrontati sia con metallo sia con osso. Difetti di modesta entità possono essere trattati con tecniche da primo impianto. Impianti prossimali femorali sono più indicati in pazienti anziani e sedentari. Trapianti a stecche corticali possono essere impiegati con sicurezza per ricostruire difetti segmentali non circonferenziali. I trapianti del calcar si associano a un tasso inaccettabile di riassorbimento. Gli allotrapianti associati a protesi a stelo lungo, cementate o non cementate, presentano il potenziale vantaggio della inserzione biologica dei tessuti molli e del ripristino del bone stock. Infine gli allotrapianti impattati con cemento sono indicati nei difetti cavitari e possono ripristinare il bone stock.
Savio L.-Y. Woo, PhD, DSc, Tracy M. Vogrin, MS, and Steven D. Abramowitch
Guarigione e riparazione delle lesioni legamentose del ginocchio
A dispetto del continuo miglioramento delle procedure di riparazione delle lesioni legamentose, molti dubbi rimangono riguardo alla possibilità di aumentare l'entità, la qualità e la completezza della guarigione dei legamenti. E' noto che la capacità di un legamento lesionato di riparare dipende da una varietà di fattori, che include la sede anatomica, la presenza di lesioni associate e le modalità di trattamento selezionate. Una lesione di III grado del legamento collaterale mediale del ginocchio (LCM) del ginocchio in genere guarisce spontaneamente. La riparazione chirurgica, seguita dall'immobilizzazione di una lesione isolata del LCM, non aumenta le capacità riparative. Diversamente, le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) e del legamento crociato posteriore spesso necessitano della riparazione chirurgica. La componente LCM di una lesione combinata LCA-LCM presenta una prognosi peggiore di una lesione isolata del LCM. I risultati di studi animali suggeriscono che il trattamento conservativo di una lesione del LCM è efficace in combinazione con la ricostruzione chirurgica del LCA. Esperimenti con modelli animali hanno permesso di definire gli effetti sulla guarigione legamentosa di localizzazione, lesioni associate, fattori intrinsici, riparazione chirurgica, ricostruzione ed esercizi. Le tecniche più recenti che impiegano fattori di crescita, terapia cellulare e genica potrebbero aumentare quantità e qualità della guarigione dei legamenti del ginocchio, cosi come di altre parti del corpo.
R. John Naranja, Jr, MD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Fratture scomposte dell'omero prossimale a tre e quattro frammenti: valutazione e trattamento
Le fratture a tre e quattro frammenti sono le più gravi lesioni della porzione prossimale dell'omero. Indipendentemente dalle più recenti tecniche d'immagine disponibili, la scomposizione della frattura rimane un principio determinante nel guidare il trattamento. Di conseguenza, un'enfasi crescente è stata posta sull'uso dei criteri di Neer nella fase di indicazione intraoperatoria. Pazienti con fratture a quattro frammenti con impattamento in valgo del frammento della testa andrebbero trattati con una riduzione a cielo aperto e osteosintesi interna di minima, poiché la vascolarità della testa omerale è meglio conservata che in altri tipi di frattura, con un rischio ridotto di osteonecrosi. Nel caso di fratture a tre e quattro frammenti scomposte, l'età biologica e la qualità dell'osso aiuteranno nella selezione del trattamento. In pazienti giovani con buona qualità dell'osso, è doveroso il tentativo di salvare la testa dell'omero attraverso una gestione accurata dei tessuti molli e con l'uso di impianti a basso profilo per sintetizzare i frammenti. La sola sintesi verticale con chiodi di Rush in pazienti anziani con cattiva qualità dell'osso e in quelli con fratture a quattro frammenti non è più considerata accettabile e andrebbe evitata. In pazienti selezionati con fratture a tre frammenti e osso di buona qualità, può essere indicata la sintesi con chiodi di Ender e cerchiaggi dinamici. Pazienti anziani e con cattiva qualità dell'osso presentano un rischio elevato di perdita di riduzione dopo riduzione e sintesi a cielo aperto, pertanto l'orientamento attuale è quello dell'endoprotesi precoce. La ricostruzione tardiva, dettata da viziosa consolidazione e contrattura dei tessuti molli, è tecnicamente impegnativa e presenta risultati inferiori. Il risultato del trattamento delle fratture a tre e quattro frammenti dipende dalla capacità del chirurgo di interpretare il tipo di frattura e di eseguire la tecnica più indicata per ripristinare anatomia e funzione. L'uso del cemento per la fissazione dell'impianto e lo scrupolo nella riduzione anatomica e nella sintesi del trochite, sono fattori necessari per ottimizzare il risultato. Dopo intervento di endoprotesi è stata dimostrata una costante riduzione del dolore , mentre è meno prevedibile il recupero dell'articolarità e della funzione.
Philip E. Blazar, MD, and David R. Steinberg, MD
Fratture dell'articolazione interfalangea prossimale
Le fratture dell'articolazione interfalangea prossimale costituiscono un ampio spettro di lesioni. La conoscenza dell'anatomia, del rischio di instabilità e delle opzioni di trattamento è essenziale per la gestione di queste fratture. Le fratture di più comune osservazione interessano uno o entrambi i condili della falange prossimale o la base della falange intermedia. Le fratture della falange intermedia possono interessare il labbro palmare o dorsale, oppure, nel tipo a pilone, interessare entrambi i labbri, con grave comminuzione articolare. Le lesioni articolari possono condurre a sublussazione o lussazione e devono essere identificate precocemente per limitare i difetti di articolarità, la degenerazione e la perdita di funzione. Lo spettro di lesione varia da quelle che richiedono un minimo intervento per ottenere un risultato eccellente, a quelle più impegnative anche per il chirurgo più esperto. Tra i possibili interventi vanno ricordati l'immobilizzazione con tutori in estensione, la sintesi percutanea con fili, la trazione, la fissazione esterna, la riduzione e sintesi a cielo aperto e l'artroprotesi a piatto volare. Un inquadramento tempestivo della complessità della lesione e un trattamento appropriato sono essenziali per un risultato funzionale ottimale.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
