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(Vol.8, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
John R. Watterson, MD, FRCPC, and John M. Esdaile, MD, MPH, FRCPC
Prospettive della Moderna Ortopedia: Viscosupplementazione: meccanismi terapeutici e potenzialità cliniche nell'osteoartrosi del ginocchio
Viscosupplementazione per mezzo di infiltrazione articolare di acido ialuronico è stata impiegata nel trattamento dell'osteoartrosi del ginocchio. Il meccanismo d'azione proposto deriva dalle proprietà fisiche dell'acido ialuronico, nonché dai suoi effetti anti-infiammatorio, anabolico, analgesico locale e condroprotettivo. Reazioni avverse da infiltrazioni di acido ialuronico nel ginocchio sono state registrate nell'8.3% dei 336 pazienti trattati in uno studio, ma ad un tasso inferiore a 3% per iniezione. Le reazioni, quasi sempre locali, si sono risolte in 1 o 2 giorni. Le infiltrazioni di acido ialuronico sono state approvate dalla US Food and Drug Administration come presidio medico; pertanto, il livello di efficacia è inferiore a quello necessario per essere registrato come farmaco. Numerosi studi non sono riusciti a dimostrare un beneficio statisticamente significativo a confronto con placebo. Inoltre, il trattamento è piuttosto costoso; il costo del prodotto per una serie di applicazioni supera i 500 dollari per ginocchio. Quindi, l'uso ad ampio raggio di questi agenti andrebbe limitato finché non sono disponibili dati più convincenti sull'efficacia da studi clinici ben disegnati.
Andrew H. Schmidt, MD, and Marc F. Swiontkowski, MD
Fisiopatologia delle infezioni dopo osteosintesi interna di fratture
L'infezione che complica l'osteosintesi interna delle fratture a sintesi interna è un evento grave e di complessa risoluzione. Ogni volta che dispositivi metallici vengono impiantati in vivo, una positiva biointegrazione richiede la colonizzazione della superficie ad elevata reattività dell'impianto da parte di cellule dell'organismo ospite. Anche batteri come gli stafilococchi possono aderire a dispositivi metallici o polimerici e cimentarsi con le cellule ospiti per la colonizzazione della superficie dell'impianto. Una volta adesi, i batteri formano un biofilm e vanno incontro a modificazioni del fenotipo che li rendono resistenti alla normale risposta immunitaria dell'ospite e agli antibiotici. Inoltre, gli stessi impianti metallici sono causa di specifici difetti nella funzione del sistema immunitario locale, che rendono inadeguata la risposta all'infezione. Ogni lesione associata dei tessuti molli riduce ulteriormente la risposta immune locale. A fronte di questi aspetti potenzialmente dannosi della sintesi interna, la stabilità della fratture è fondamentale per ottenere la guarigione dell'osso e la prevenzione delle infezioni. E' stato dimostrato nell'animale che le fratture contaminate senza osteosintesi interna sviluppano più spesso infezioni di quanto non accada con fratture analoghe stabilizzate al momento della colonizzazione. A causa del rischio di infezione connesso alla osteosintesi interna, andrebbe sempre istituita un'adeguata profilassi antibiotica contro stafilococchi e Gram-negativi. Fratture esposte e lesioni importanti dei tessuti molli richiedono una gestione aggressiva allo scopo di garantire un'adeguata copertura dei mezzi di sintesi. Fattori propri dell'ospite quali fumo e malnutrizione andrebbero corretti. Diagnosi precoce e trattamento aggressivo con antibiotici, debridement e mantenimento di una sintesi stabile sono essenziali per un trattamento efficace.
Rex A. W. Marco, MD, Steven Gitelis, MD, Gregory T. Brebach, MD, and John H. Healey, MD
Tumori cartilaginei: valutazione e trattamento
Il trattamento corretto dei tunori cartilaginei dipende dai reperti clinico-patologici e radiografici. L'encondroma è un tumore benigno, generalmente asintomatico e pertanto meglio trattato conservativamente. Gli encondromi sintomatici sono spesso trattati con l'escissione intralesionale. Il condrosarcoma endomidollare a basso grado è un tumore maligno, generalmente sintomatico. Il trattamento del condrosarcoma a basso grado può variare dall'escissione intralesionale con o senza terapia adiuvante, fino all'escissione ampia. Sebbene le escissioni intralesionali permettano un maggiore risparmio di tessuto osseo e articolare di quella ampie, sono gravate da un tasso maggiore di recidive locali. I condrosarcomi a medio e alto grado sono trattati con escissioni ampie. Il trattamento di queste lesioni cartilaginee dovrebbe coinvolgere un team pluridisciplinare, che includa chirurgo ortopedico, radiologo e anatomo-patologo.
Steven P. Arnoczky, DVM, and Alptekin Aksan, MS
Termoriduzione dei tessuti connettivi: considerazioni scientifiche di base e implicazioni cliniche
La termoriduzione (shrinkage) del tessuto connettivo capsulare ha ottenuto crescente popolarità come procedura aggiuntiva o persino primaria nel trattamento artroscopico dell'instabilità di spalla. Sebbene gli effetti fisici del calore sul tessuto collagene siano ben noti, il destino biologico a lungo termine di questi tessuti termoridotti rappresenta tuttora argomento di discussione. Le temperature richieste per alterare il legame molecolare del collagene e ottenere lo shrinkage tissutale (da 65°C a 70°C) distruggono anche la permeabilità cellulare. Pertanto, i tessuti termicamente modificati vengono devitalizzati e devono affrontare un processo biologico di rimodellamento. Durante tale processo, le proprietà meccaniche dei tessuti trattati vengono alterate (ridotta rigidità) e sono a rischio di allungamento se il regime riabilitativo post-operatorio è troppo aggressivo. Sebbene osservazioni aneddotiche suggeriscano che lo shrinkage capsulare termico abbia un effetto benefico, l'esatto meccanismo responsabile di questo miglioramento clinico deve ancora essere completamente definito. Il miglioramento potrebbe essere causato dal mantenimento dello shrinkage capsulare iniziale, dalla fibroplasia secondaria e dal relativo ispessimento della capsula articolare, dalla perdita dello stimolo sensitivo afferente causato dalla distruzione dei recettori o da una combinazione dei tre fattori elencati. Il ruolo clinico delle alterazioni termiche dei tessuti connettivi non è ancora stato chiarito, ma sembra che possa provarsi più utile come stimolo per l'induzione di una risposta riparativa biologica.
O. Alton Barron, MD, Steven Z. Glickel, MD, and Richard G. Eaton, MD
Artrosi dell'articolazione della base del primo dito
Il dolore del primo dito secondario ad artrosi dell'articolazione della base è una patologia comune, specialmente nel sesso femminile, e può essere piuttosto disabilitante. Una diagnosi accurata può essere fatta prontamente a partire dalla storia clinica e con l'esame obiettivo. Le radiografie servono a classificare l'artrosi in base alla gravità. L'uso di tutori rappresenta la base del trattamento conservativo. Le tecniche ricostruttive per ogni stadio della malattia mirano al recupero della forza e dell'articolarità del dito. Nelle forme avanzate è indicata la trapeziectomia, parziale o completa, con interposizione tendinea e ricostruzione legamentosa per stabilizzare la base del metacarpo. In alcuni casi può essere necessario trattare la deformità in iperestensione dell'articolazione metacarpo-falangea Il trattamento chirurgico può migliorare la funzione in maniera riproducibile e ottenere un'elevata soddisfazione dei pazienti.
Troy D. Pierce, MD, MS, and Matthew M. Tomaino, MD
Uso del lembo muscolare peduncolato del Latissimus Dorsi per la ricostruzione dell'arto superiore
Un tessuto con apporto vascolare derivato da un singolo peduncolo può essere sollevato come lembo e ruotato nel rispetto della propria vascolarizzazione per coprire e ricostruire una varietà di ferite complesse. Il muscolo latissimus dorsi è un lembo peduncolato ideale, a causa del lungo peduncolo neurovascolare, delle ampie dimensioni, della facile mobilizzazione e dell'elasticità. Può essere ruotato, con o senza rivestimento cutaneo, per ricoprire difetti dei tessuti molli della spalla, del braccio e del gomito, ovvero può essere trasferito come muscolo innervato, per migliorare l'abduzione della spalla o per la flesso-estensione del gomito. Le maggiori implicazioni cliniche del lembo muscolare peduncolato di latissimus dorsi nella ricostruzione dell'arto superiore sono il trasferimento bipolare per migliorare la flessione del gomito dopo trauma o lesione del plesso brachiale e il trasferimento miocutaneo non funzionante per la copertura di nervi, ossa e articolazioni dopo perdita di tessuti molli da traumi, tumori, infezioni o irradiazione.
Gary A. Rosenberg, MD, and James J. Sferra, MD
Strategie di trattamento delle fratture acute e delle pseudoartrosi prossimali del quinto metatarso
Si distinguono almeno tre tipi di fratture che interessano la regione prossimale del quinto metatarso: fratture-avulsioni della tuberosità, fratture acute di Jones, e fratture da stress della diafisi. Ognuna di queste tipologie di frattura presenta specifici meccanismi di lesione, sedi, opzioni di trattamento e prognosi, con riferimento a ritardi di consolidazione e psudoartrosi. Le fratture da avulsione della tuberosità sono le più comuni in questa parte del piede. La maggioranza guarisce con il trattamento sintomatico in una calzatura a suola rigida. La frattura vera di Jones è una lesione acuta che interessa la zona tra quarto e quinto metatarso. Queste fratture sono meglio trattate con immobilizzazione in gesso senza carico per 6-8 settimane. Il tasso di consolidazione con questo trattamento riportato in letteratura è compreso tra il 72% e il 93%. Per atleti ad alto livello con frattura di Jones, l'osteosintesi endomidollare precoce con una vite è un'alternativa accettata. Le fratture prossimali diafisarie da stress non acute del quinto metatarso e i ritardi di consolidazione e le psudoartrosi di fratture di Jones possono tutte essere trattate chirurgicamente, con avvitamento endomidollare assiale percutaneo o trapianto autologo cortico-spongioso. I risultati preliminari con stimolazione elettrica appaiono promettenti; tuttavia, sono necessari studi prospettici per meglio definire il ruolo di questa metodica nelle gestione di queste lesioni.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
