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(Vol. 6, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Laith M. Jazrawi, MD, Frederick J. Krummer, PhD, and Paul E. DiCesare, MD
Alternativa para superfícies de apoio na artroplastia total
A resposta biológica aos debris de polietileno gerados pelas superfícies de apoio metal-polietileno parece ser amplamente responsável pela osteólise periprostética e pelo afrouxamaento asséptico na artroplastia do quadril. Como consequencia ,tem havido um grande interesse no desenvolvimento de polietileno com melhores características de desgaste assim como um renovado interesse em superfícies de apoio alternativas para artroplastia total, incluindo articulações, cerâmica-polietileno, metal-metal e cerâmica-cerâmica. Estas superfícies alternativas tem demonstrado menor atrito e menores índices de desgate do que as superfícies de apoio metal-polietileno tanto em experimentos clínicos como laboratoriais. Os resultados clínicos, embora somente a curto e médio prazo tem sido promissores. As alternativas superfícies de contato com menores índices de desgaste e menor formação de debris podem melhorar a durabilidade da artroplastia total diminuindo a osteólise periprostética especialmente em pacientes mais jovens com grande solicitação.
Lawson A. Copley, MD, and John P. Dormans, MD
Problemas pediátricos na coluna cervical
A avaliação de crianças com distúrbios da coluna cervical requer uma compreensão das características anatómicas que são inerentes à coluna cervical pediátrica. São consideradas a epidemiologia, a apresentação clínica e a conduta nas anomalias cervicais congenitas. São revistas a avaliação e conduta do trauma cervical pediátrico. São discutidos outros distúrbios com envolvimento da coluna cervical, tais como displasias esqueléticas, distúrbios do tecido conjuntivo, artrites inflamatórias e doenças de depósito.
David Ring, MD, Jesse B. Jupiter, MD, and Peter M. Waters, MD
Fraturas de Monteggia em crianças e adolescentes
O epònimo termo fratura de Monteggia é mais precisamente usado para se referir à luxação da articulação rádio-ulnar distal asociada à fratura do antebraço. Ê o tipo da fratura da ulna mais do que o desvio da luxação da cabeça do rádio que é útil na determinação do tratamento ideal das fraturas de Monteggia tanto em adultos como em crianças. A redução anatòmica estável da fratura da ulna resulta na redução anatòmica da cabeça do rádio. Os resultados notoriamente ruins no tratamento das fraturas de Monteggia em adultos melhorou dramaticamente depois do desenvolvimento de modernas técnicas de fixação com placa e parafuso que facilitou a mobilização precoce assegurando uma redução anatòmica. Os resultados relativamente bons associados ao tratamento não operatório das lesões de Monteggia pediátricas refletem a prevalência de fraturas estáveis (incompletas) em crianças. As fraturas instáveis (completas) da ulna são propensas a desvio residual ou recurrente e podem requerer uma fixação cirúrgica. A reconstrução tardia das lesões crònicas de Monteggia em crianças podem ser complicadas e imprevisíveis. A chave para um bom resultado após uma fratura luxação tipo Monteggia do antebraço ainda permanece sendo o reconhecimento precoce da luxação proximal radio-ulnar.
Mininder S. Kocher, MD, and Frederic Shapiro, MD
Osteogenese imperfeita: diagnóstico, classificação e conduta
A osteogenese imperfeita (OI) é um distúrbio geneticamente determinado do tecido conjuntivo caracterizado por fragilidade óssea. A doença compreende um grupo heterogêneo genética e fenotipicamente de distúrbios hereditários resultantes de mutações nos genes que codificam para colágeno tipo I. O distúrbio se manifesta em tecidos nos quais a matriz protéica principal é o colágeno tipo I (principalmente osso, dentina, esclera e ligamentos) As manifestações músculo-esqueléticas são variáveis em gravidade abrangendo desde de formas letais perinatais com ossos deformados, até formas moderadas com deformidades e propensão à fratura e formas latentes com leve osteopenia sem deformidade. O diagnóstico diferencial inclui outras entidades com fraturas múltiplas, deformidades e osteopenia. A classificação se baseia na frequencia das fraturas ou em múltiplas características clínicas, genéticas e radiográficas. Os estudos moleculares genéticos tem identificados mais de 150 mutações do COL1A1 e COLA2, que codificam para o procolágeno tipo 1. Tem sido tentadas várias modalidades de tratamento sistêmico; entretanto, estas intervenções tem sido ineficientes ou ainda são experimentais ou os estudos de seu uso tem sido inconclusivos . A terapia genética tem o potencial de aumentar a síntese de colágeno tipo I em variantes leves e o de corrigir mutações em variantes graves mas existe um grande número de dificuldades técnicas a serem superadas. Os objetivos de tratamento são o de maximizar função, minimizar deformidade e incapacidade, manter conforto, adquirir relativa independencia em atividades da vida diária e ampliar a integração social. A obtenção desses objetivos requer uma abordagem de equipe para ajustar o tratamento com a gravidade da doença e a idade do paciente. A conduta não operatória é a base do prcedimento ortopédico, com o intuito de promover o apoio e a locomoção e impedir e tratar as fraturas. O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas recurrentes ou em deformidades que prejudiquem a função.
Thomas O. Clanton, MD, and Kevin J. Coupe, MD
Diagnóstico e tratamento das distensões dos isquiotibiais em atletas
As distensões dos isquitibiais são as mais frequentes lesões e recidivas de lesões em atletas. Os estudos combinando eletromiografia com a análise da marcha tem elucidado o timing de atividade dos três músculos do grupo isquiotibial; eles funcionam durante a fase de stance precoce para apoio do joelho, durante a a fase de stance tardio para propulsão e durante o midswing para controle do momento da perna. A lesão muscular, parcial ou completa ocorre na transição miotendínea onde a força se concentra. A resposta cicatricial, começa com inflamação, edema associado e hemorragia localizada. Após um período inicial de redução da tensão, o músculo em cicatrização readquire rapidamente a força desde de que não ocorra uma nova lesão. Embora o uso de medicação antiinflamatória seja a chave para o tratamento ,um certo grau de inflamação é necessária para remoção de fibras musculares necróticas e re-scaffolding para permitir uma ótima recuperação. O protocolo de repouso, gelo, compressão e elevação ainda é a conduta inicial preferida. Após um rápido período de imobilização (geralmente menor que 1 semana mesmo nas distensões mais graves), a movimentação é iniciada para alinhar corretamente as fibras musculares em regeneração e limitar a extensão do tecido conjuntivo fibrótico . Os exercícios concomitantes livre de dor de alongamento e fortalecimento( começando com isométricos e progredindo para isotÙnicos e isocinéticos) são essenciais para readquirir flexibilidade e impedir uma mais lesão e inflamação. A liberação para retornar à competir pode ser avaliada por testes isocinéticos para confirmar se os desequilíbrios da força muscular foram corrigidos, a relação isquiotibiais- quadriceps for de 50-60% e a força da perna lesada tiver sido recuperada nos limites de 10% em relação à perna não afetada. A única indicação para cirurgia é uma ruptura completa junto ou próximo à origem da tuberosidade isquiática ou distalmente ao nível de sua inserção (tanto com avulsão de partes moles com um grande defeito como com avulsão óssea com desvio de 2cm).
Chris M. Miller, MD, William G. Winter, MD, Allan L. Bucknell, MD, and E. Andrew Jonassen, MD
Lesões na articulação mediotársica e ossos menores do tarso
As lesões na articulação mediotársica e nos ossos menores do tarso ocorrem com relativa frequencia e em geral se apresentam com uma aparência benigna nos estudos por imagem. Esses fatos podem levar a uma falha diagnóstica e/ou a um tratamento inadequado e impróprio com uma subsequente incapacidade para o paciente. O ortopedista com um conhecimento geral dos vários padrões de lesão do mediopé é capaz de abordar estas lesões racionalmente e com uma apreciação de seu potencial de gravidade. Este artigo faz uma revisão do mecanismo, da apresentação clínica e radiográfica e do tratamento dessas lesões.
Gary M. Gartsman, MD
Conduta artroscópica na lesão do manguito rotador
A lesão do manguito rotador (estágio 2 do impacto, partial-thickness tears, ruptura completa do manguito e rupturas irreparáveis) ainda são somente parcialmente compreendidas e o papel da artroscopia na sua abordagem está ainda em dabate. O impacto estágio 2 pode ser tratado satisfatóriamente com técnicas artroscópicas. A artroscopia permite uma inspecção completa da articulação gleno-umeral, capacitando o cirurgião de diagnosticar e tratar lesões intra-articulares coexistentes. Pode ser realizada uma bursectomia total, ressecção do ligamento coraco-acromial e acromioplastia sem a necessidade de desinserir o deltóide. A técnica artroscópica parece oferecer vantagens sobre a técnica aberta na conduta de partial-thickness tears permitindo uma detalhada inspeção da superfície articular do manguito rotador. Pode-se determinar precisamente o tamanho e a profundidade da ruptura ,permitindo uma apropiada seleção de desbridamento, descompressão e/ ou reparo do tendão. A conduta na ruptura completa está atualmente em investigação, com alguns indicando a reparação completa via artroscópica e outros preferindo a acromioplastia artroscópica e reparação com ë "mini-abertura"; existem méritos para os dois procedimentos. A conduta artroscópica nas rupturas irreparáveis parece oferecer as vantagens de uma descompressão aberta com menor morbidade. Entretanto, a habilidade do cirurgião em determinar precisamene a possibilidade de reparação parece ser menos apurada com a artroscopia.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Pires de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
