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(Vol. 7, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Perspectivas da ortopedia moderna: Pino retrógrado da diáfise femoral
O pino retrógrado intramedular nas fraturas da diáfise femoral com o uso de entrada portal distal intracondilar intra-articular é uma técnica cirúrgica relativamente nova. Este método de osteossíntese intramedular constitui uma modificação de um procedimento previamente descrito no qual era utilizado uma via de entrada portal através do côndilo medial femoral. O procedimento anterior era criticado pelas suas dificuldades técnicas que limitavam o seu uso; estes problemas foram principalmente relacionados ao fato de que a entrada portal não estava na mesma linha que o canal intramedular assim como não estavam disponíveis os instrumentais e implantes específicos para este propósito. A modificação desta técnica, usando a entrada portal intercondilar e um pino designada para inserção retrógrada tem se mostrado eficiente em estudos clínicos. Tem havido uma preocupação teórica levantadas com relação à função pós-operatória do joelho e à lesão intra-operatória de importantes estruturas anatômicas tais como ramos do nervo femoral; entretanto achados laboratoriais e clínicos tem descartado muitas dessas preocupações e tem proporcionado um firme apoio para o uso continuado desta técnica cirúrgica. Entretanto, mais estudos são necessários para delinear o resultado a longo prazo funcional da articulação do joelho. As indicações atuais para o pino intramedular retrógrado nas fraturas diafisárias do fêmur com o uso de portal distal intercondilar intra-articular incluem lesões sistêmicas múltiplas, fraturas múltiplas (inclusive combinação de lesões associadas ipsilaterais do membro inferior), lesões vasculares ipsilaterais, fraturas periprostéticas e obesidade mórbida.
Neurofibromatose em crianças para o ortopedista
A neurofibromatose de Von Recklinghausen (NF1) é um dos mais comuns distúrbios genéticos de gene único e afeta pelo menos um milhão de pessoas em todo o mundo. Apresenta um espectro multifatorial de distúrbios. Um paciente afetado pode apresentar uma ampla variedade de manifestações clínicas incluindo anormalidades da pele, sistema nervoso, tecido ósseo e partes moles. Esta condição pode ser diagnosticada de um modo conclusivo, quando o paciente possui dois dos sete critérios estabelecidos pela National Institute of Health Consensus Development Conference. A maioria das crianças com NF1 não apresentam problemas ortopédicos importantes; para aqueles com envolvimento músculo-esquelético, o aspecto mais importante é o diagnóstico precoce. Os três tipos de manifestações músculo-esqueléticas que requerem avaliação são: deformidades da coluna vertebral, displasia congênita do quadril (curvatura congênita e pseudartrose) e distúrbios de crescimento excessivo ósseo e de partes moles. Estudos estatísticos colhidos do Cincinnati Children's Hospital Neurofibromatosis Center mostra a seguinte incidência de complicações ortopédicas: deformidade na coluna 23.6%, deformidade torácica 4.3%, desigualdade de comprimento de membros 7.1%, displasia congênita da tíbia 5.7%, hemi-hipertrofia 1.4% e neurofibromatose plexiforme 25%. As complicações ortopédicas podem ser tratadas mas são raramente curadas.
Cistos da mão e punho
Os cistos da mão e punho são lesões benignas que freqüentemente surgem adjacentes às articulações e tendões. Embora menos freqüentes, podem ser também intratendíneas ou intra-ósseas. As opções de tratamento incluem observação, aspiração e excisão cirúrgica. A observação é aceitável na maior parte dos casos. O índice de recidiva após punção e aspiração é maior que 50% para cistos de quase todas localizações, mas menos de 30% para cistos da bainha de tendão flexor. As indicações para tratamento cirúrgico incluem dor, interferência com atividade, compressão nervosa e ulceração iminente como no caso de alguns cistos mucosos. A excisão cirúrgica é efetiva, com um índice de recidiva de apenas 5%, caso se tenha o cuidado de remover completamente o pedículo do cisto. O tratamento cirúrgico de cistos ocultos pode ter muito sucesso entretanto, é difícil de fazer o diagnóstico. Os resultados precoces do tratamento artroscópico dos cistos dorsais do punho, são encorajadores. Não importando o método, a cirurgia do cisto requer um planejamento cirúrgico formal e uma técnica cuidadosa para minimizar o risco de lesão à estruturas adjacentes e reduzir a incidência de recidiva.
Estenose lombar degenerativa: Diagnóstico e conduta:
A estenose lombar degenerativa é uma causa freqüente de dor incapacitante na região lombar e nos membros inferiores. O processo começa geralmente com degeneração dos discos intervertebrais e facetas articulares, resultando no estreitamento do canal vertebral e do foramen neural. Como fatores associados incluem-se estreitamento no desenvolvimento do canal vertebral e instabilidade degenerativa vertebral. A conduta não operatória incluem restrição de atividades agravantes, fisioterapia e medicação antiinflamatória. Se houver falha no tratamento conservador, pode ser apropriado o tratamento cirúrgico. A descompressão deve ser dirigida à todos os elementos neurais relevantes além de manter a estabilidade vertebral. Se estiver presente a instabilidade recomenda-se enxerto autógeno intratransversário. Parece haver alguma vantagem em melhorar alguns desses procedimentos com fixação interna. O sucesso cirúrgico tem sido descrito de até 85%, mas pode ser comprometido por descompressão inadequada, estabilização inadequada ou doenças associadas. Os dados de seguimento a curto prazo indicam que a conduta cirúrgica proporciona alívio mais efetivo que o tratamento conservador, mas são necessários estudos prospectivos a longo prazo da história natural da estenose vertebral comparando os efeitos de intervenções cirúrgicas e condutas conservadoras.
Osteonecrose da cabeça femoral:
Novos casos de osteonecrose da cabeça femoral tem ocorrido com o número entre 10,000 e 20,000 por ano. A doença atinge geralmente o final dos 30 ou 40 anos. A sua etiologia, patogenia e tratamento permanecem como fonte de considerável controvérsia, embora vários autores tem relatado fatores de risco específicos para esta doença. Este distúrbio tem sido associado ao uso de corticoíde, abuso de drogas e várias condições médicas sistêmicas. Tanto a lesão direta ao osteócito (ex. pela produção de toxina) ou pelo dano indireto (ex. devido à distúrbios no metabolismo dos lipídeos ou hipóxia ) produzidos por fatores de risco associados podem levar à osteonecrose. Os pacientes com risco aumentado de osteonecrose devem ser monitorizados de perto. Infelizmente a maioria dos casos são diagnosticados em um estágio avançado da doença, quando procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos não são mais úteis. Além disso, pacientes em um estado avançado da doença tem que ser submetidos à artroplastia total do quadril em uma idade jovem, o que acarreta um mau prognóstico a longo prazo.
Distensão muscular: Diagnóstico e tratamento
A distensão muscular é uma lesão muito comum. Os músculos que são freqüentemente envolvidos cruzam duas articulações, atuam principalmente de uma maneira excêntrica e contém uma alta porcentagem de fibras de ação rápida. A distensão muscular causa geralmente uma dor aguda e ocorre durante uma atividade extenuante. Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser feito com base na história e exame físico. A ressonância magnética é recomendada somente quando for necessária uma avaliação radiográfica para o diagnóstico. O tratamento inicial consiste em repouso, gelo, compressão e terapia com antiinflamatórios não esteróides. À medida que a dor e o edema regridem deve se iniciar fisioterapia para restaurar a força e flexibilidade. Pode-se ajudar a impedir a distensão muscular evitando-se fadiga excessiva e realizando um aquecimento adequado antes de um exercício intenso. Os resultados a longo prazo da distensão muscular são geralmente excelentes, com poucas complicações.
Dor nos sesamoides do hálux: Causas e tratamento cirúrgico
Os sesamoides do hálux, embora pequenos e aparentemente insignificantes desempenham um papel importante na função do hálux através da absorção da pressão da carga, redução do atrito e proteção aos tendões. Entretanto, a complexidade funcional e a localização anatômica desses pequenos ossos os tornam vulneráveis à lesões por cizalhamento e carga. A lesão dos sesamoides do hálux pode causar uma dor incapacitante que pode ser devastadora para um atleta. Embora as lesões traumáticas possam ser facilmente diagnosticadas, outras condições patológicas são necessárias para determinar a causa da dor, permitindo uma recomendação de tratamento. O tratamento cirúrgico pode incluir a ressecção parcial ou completa do sesamoide, "desbridar" de um sesamoide tibial proeminente, ou enxerto ósseo autólogo para não consolidação. A excisão de ambos sesamoides deve ser evitada se possível. O tratamento é efetivo com freqüência.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Pires de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
