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(Vol.4, No.9)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Fixação percutânea com placa no membro inferior
Desde o final da década de 50 a redução aberta e a fixação interna têm sido defendidas para se restaurar a anatomia e possibilitar uma mobilização precoce. Esta abordagem frequentemente necessitou de extensa dissecção e desvitalização tecidual, criando um ambiente pouco favorável à consolidação da fratura e mais sujeito à infecção óssea. Como resultado, outros métodos como a fixação intramedular têm se tornado o tratamento padrão para a maioria das fraturas diafisárias do fêmur e da tíbia. Contudo, a fixação interna com placas e parafusos continua o tratamento de escolha para a maioria das fraturas peri-articulares e outras fraturas complexas inadequadamente fixadas com pinos intramedulares. Recentemente, têm se desenvolvido métodos mais "biológicos" de redução, envolvendo o uso de técnicas indiretas, e novos desenhos de placas, numa tentativa de se preservar o suprimento sanguíneo ao osso lesado, melhorar a taxa de consolidação, diminuir a necessidade de enxertia óssea e diminuir a incidência de infecção e de outras complicações. A fixação percutânea com placa parece ser o próximo passo na evolução das fixações biológicas com placa. Com essas técnicas, a fratura é reduzida indiretamente, e as placas são posicionadas através de túneis submusculares ou subcutâneos por incisões de pele menores. Isto pode resultar em menor agressão cirúrgica aos tecidos e melhoras subsequentes nos resultados clínicos quando comparada com os métodos atuais de fixação com placas.
Cistos ósseos unicamerais
Os cistos ósseos unicamerais, ou solitários, são tumores raros observados nas extremidades de ossos longos de indivíduos esqueleticamente imaturos. A etiologia destas lesões é pouco conhecida. Várias hipóteses incluem processos displásicos, cistos sinoviais e anormalidades circulatórias locais. A maioria doa pacientes apresenta-se com uma fratura patológica sem desvio, apesar de alguns casos serem diagnosticados acidentalmente. As radiografias simples mostram tipicamente uma lesão simétrica com afilamento e expansão das corticais adjacentes. Uma vez diagnosticados, os cistos ósseos unicamerais continuam a ser um dilema no que se refere ao seu tratamento. Os métodos tradicionais, como terapia com prednisolona, geralmente envolvem múltiplas anestesias e infiltrações, e estão associados a altas taxas de recidiva. Os procedimentos cirúrgicos de maior porte, como uma exposição ampla, curetagem e enxertia óssea, podem ser de certa forma mais efetivos, mas ainda carregam com eles taxas de recidiva e morbidade significativas. Novas técnicas envolvendo enxertia óssea percutânea, com aloenxerto ou substitutos ósseos, ou uma combinação de ambos, são promissoras à luz da sua baixa taxa de complicações e menor taxa de reoperação.
Fraturas agudas do escafóide
As fraturas sem desvio do escafóide consolidam com imobilização gessada na maioria dos casos; porém, o tratamento cirúrgico vem sendo oferecido com maior frequência a pacientes ativos como uma forma de reduzir o tempo de imobilização gessada. A tomografia computadorizada é mais útil para se avaliar o desvio do que a radiografia simples. As fraturas com desvio têm um maior risco de pseudoartrose e de consolidação viciosa - ambas estiveram associadas ao desenvolvimento de artrose radiocárpica em estudos de seguimento a longo prazo - e devem portanto ser tratadas cirurgicamente. O tratamento cirúrgico também é recomendado em fraturas complexas (fraturas expostas, fraturas-luxações perilunares e fraturas do escafóide associadas a fraturas do rádio distal), fraturas muito proximais e fraturas as quais o diagnóstico e o tratamento foram tardios. O tratamento cirúrgico das fraturas do escafóide foi simplificado pelo desenvolvimento dos parafusos canulados. A fixação interna das fraturas do escafóide pode oferecer algumas vantagens, incluindo o retorno precoce a atividades físicas e ao trabalho manual.
Displasia do desenvolvimento do quadril do nascimento aos seis meses
O termo "displasia do desenvolvimento do quadril" (DDQ) refere-se ao espectro completo de anormalidades envolvendo o quadril em crescimento, com uma variada expressão, desde a displasia à subluxação e à luxação da articulação do quadril. Ao contrário do termo "displasia congênita ou luxação do quadril", a DDQ não é restrita a problemas congênitos, mas também inclui problemas no desenvolvimento do quadril. O diagnóstico precoce destas condições é importante para melhorar o resultado do tratamento, diminuir o risco de complicações e alterar favoravelmente a história natual. Uma história clínica e exame físico minuciosos, juntamente com os avanços em técnicas de imagem como a ultrassonografia, têm aumentado a capacidade de se diagnosticar e tratar a DDQ. O uso do suspensório de Pavlik se tornou consenso no tratamento inicial para a criança que ainda não começou a ficar de pé. Se a redução estável não puder ser obtida após 2 semanas de tratamento com o suspensório de Pavlik, um tratamento alternativo como o exame do quadril sob anestesia geral com redução incruenta, se possível, está indicado. Se a redução concêntrica do quadril não for obtida, a redução cruenta do quadril luxado é o próximo passo. Caminhando para o final do primeiro ano de vida, a capacidade da criança que está começando a andar de ficar de pé e de suportar seu peso nos membros inferiores, assim como as adaptações progressivas e as contraturas de partes moles, contraindica o uso do suspensório de Pavlik.
Lesão nervosa periférica e reparo
As lesões nervosas periféricas são comuns, e não há uma fórmula facilmente disponível para o sucesso do seu tratamento. As lesões incompletas são as mais frequentes. Seddon classificou as lesões nervosas em três categorias: neuropraxia, axoniotmese e neurotmese. Após a transecção axonal completa, o neurônio sofre um número de processos degenerativos, seguidos de tentativas de regeneração. Um cone de crescimento distal procura conexões com a fibra distal degenerada. O padrão cirúrgico atual é o reparo epineural com sutura de nylon. Para se preencher espaços que não podem ser fechados sem excessiva tensão, auto-enxertos interfasciculares de nervo são utilizados. Infelizmente, os resultados do reparo nervoso não foram melhores que regulares até a presente data, com apenas 50% dos pacientes obtendo recuperação útil de função. Há muita pesquisa em andamento no que se refere a agentes farmacológicos, moduladores do sistema imune, fatores estimuladores e câmaras tubulares. Os desenvolvimentos clinicamente aplicáveis destas investigações vão continuar a melhorar os resultados do tratamento das lesões nervosas.
Complicações após o tratamento das fraturas do pilão tibial: estratégias de prevenção e manejo
As complicações após o tratamento das fraturas do pilão tibial podem ocorrer intra-operatoriamente ou no período pós-operatório precoce ou tardio. As complicações peri-operatórias incluem falha na redução, fixação inadequada e colocação intrarticular de material de síntese, todas as quais podem ser minimizadas através do planejamento pré-operatório e de técnica cirúrgica meticulosa. As complicações da ferida podem levar à infecção profunda, com consequências potencialmente catastróficas. A incidência de complicações da ferida pode ser diminuída pelo adiamento da cirurgia por 5 a 14 dias, até que o edema pós-traumático tenha diminuído. A fixação temporária com um fixador externo medial é recomendada se a fixação interna definitiva for adiada. As flictenas não devem ser mexidas até o momento da cirurgia. Devem ser evitadas incisões através de flictenas com sangue sempre que possível. Incisões pequenas devem ser feitas diretamente sobre o foco de fratura para se obter a redução e a fixação, minimizando assim a desvitalização de partes moles. Deve ser utilizada a técnica de redução indireta por ligamentotaxia e fixação com implantes de pequenos fragmentos que minimizam a tensão na incisão. Complicações tardias como rigidez e artrose pós-traumática estão relacionadas com gravidade da lesão inicial e com a acurácia da redução. A perda da mobilidade do tornozelo pode ser minimizada pela mobilização precoce após a fixaçãoestável ser obtida. A artrose pós-traumática do tornozelo deve ser tratada inicialmente com medicação anti-inflamatória, modificação das atividades e suporte durante a marcha. Os pacientes sintomáticos muitas vezes requerem uma artrodese do tornozelo.
Fraturas do olécrano: opções de tratamento
As fraturas do processo olecraniano da ulna ocorrem tipicamente como resultado de acidentes motociclístico, automotores, quedas ou agressão. As fraturas sem desvio podem ser tratadas com imobilização por um curto período de tempo seguida de aumento gradativo da amplitude de movimento. A redução cruenta e a fixação interna são o tratamento padrão para as fraturas intrarticulares com desvio. A fixação interna estável com banda de tensão para as fraturas tranversas simples permitem mobilização precoce, a qual minimiza a rigidez. O uso de dois nós gera tensão simétrica no foco de fratura e oferece fixação mais rígida do que um único nó. Deve-se ter cuidado ao se verificar que o fio da banda de tensão e as pontas dos fios de Kirschner estão profundos nas fibras do tríceps para se prevenir a migração destes. Se a cortical anterior estiver transfixada, deve-se evitar a penetração excessiva nas partes moles. A fixação com placa é adequada para fraturas muito cominutivas, fraturas distais acometendo o processo coronóide, fraturas oblíquas distais à metade da incisura troclear, fraturas-luxações de Monteggia do cotovelo e pseudoartroses. Para fraturas cominutivas e pseudoartroses, deve-se utilizar uma placa de compressão dinâmica de contato limitado (LC-DCP) posicionada dorsalmente, com enxertia óssea suplementar para suprir depressões de fragmentos articulares. Uma placa em gancho terço-de-cana pode ser utilizada para fraturas com fragmento proximal pequeno, nas quais a fixação da extremidade do olécrano é desejável. A excisão do fragmento e avanço do tríceps são apropriados em casos selecionados nos quais a redução cruenta não parece ser uma boa opção, como em pacientes idosos osteoporóticos com fraturas extremamente cominutivas.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
