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(Vol. 9,No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey O. Anglen, MD
A irrigação do ferimento na lesão músculo-esquelética
A irrigação do ferimento para remover fragmentos e diminuir a contaminação bacteriana é um componente essencial no tratamento da fratura exposta. Entretanto, existe uma considerável variação prática nos detalhes da técnica. O volume é um fator importante, e o seu o aumento melhora a limpeza da ferida até um certo ponto, mas não se conhece qual é o seu ideal. O fluxo de alta pressão tem demonstrado remover mais bactérias e fragmentos reduzindo o índice de infecção da ferida comparada à irrigação de baixa pressão, embora estudos recentes in vitro e em animais sugerem que possam também lesar o tecido ósseo. O fluxo pulsátil, não demonstrou aumento da eficácia. Os anti-sépticos podem matar a bactéria no ferimento mas o seu uso é limitado pela toxicidade ao tecido do hospedeiro. Os estudos clínicos e em animais sobre o uso de anti-sépticos em ferimentos contaminados têm levado a resultados conflitantes. A irrigação com antibióticos tem sido efetiva em estudos experimentais em alguns tipos de ferimentos de animais, mas dados clínicos com humanos não são convincentes devido à uma falha da metodologia do estudo. Existem poucos estudos clínicos ou em animais de ferimentos musculo-esqueléticos. A irrigação com detergentes visa remover ao invés de matar a bactéria e tem demonstrado ser promissor em modelos de animais com relação ao ferimento musculo-esquelético contaminado.
John M. Beiner, MD, and Peter Jokl, MD
Lesões por contusões musculares
A contusão muscular é a segunda causa de morbidade mais freqüente de lesões relacionadas ao esporte depois da distensão. A gravidade depende do local do impacto, do estado de ativação do músculo envolvido, da idade do paciente e da presença de fadiga. O diagnóstico tem sido tradicionalmente de julgamento clínico, entretanto, novas modalidades incluindo a ultra-sonografia, a ressonância magnética e a espectroscopia, estão se tornando cada vez mais importantes tanto na identificação como no delineamento da extensão da lesão. Embora sejam escassos os estudos clínicos controlados, a pesquisa animal em contusões musculares tem permitido a descrição do processo natural de cicatrização, que envolve um complexo equilíbrio entre a reparação muscular, a regeneração e a formação de tecido cicatricial. Estudos têm sido desenvolvidos para avaliar os efeitos de medicações antiinflamatórias, corticóides, reparação cirúrgica e protocolos de exercícios. A prevenção e o tratamento de complicações tais como a miosite ossificante, também tem sido bem valorizada mas o seu reconhecimento pode melhorar o prognóstico destas lesões muito freqüentes.
Douglas W. Lundy, MD and Kenneth D. Johnson, MD
Lesões Tipo Joelho Flutuante
As fraturas ipsilaterais do fêmur e da tíbia têm sido chamadas de lesões tipo “joelho flutuante” e podem incluir combinações de fraturas diafisárias, metafisárias e intra-articulares. São lesões com freqüência de alta energia e ocorrem mais freqüentemente no paciente politraumatizado. Muitas dessas fraturas são abertas, com associação de lesões vasculares. A estabilização cirúrgica de ambas as fraturas e a mobilização precoce produzem os melhores resultados clínicos. O uso de uma mesa de operação para Raios-X e a introdução da fixação intramedular retrógrada nas fraturas femorais tem facilitado a estabilização de alguns tipos de fratura do joelho flutuante. Embora o planejamento do tratamento para cada fratura na extremidade deva ser considerado individualmente para se obter o resultado ideal, o efeito desta decisão deve ser considerado visando o estado global da lesão de toda a extremidade. As lesões do ligamento colateral e do menisco podem também estar associadas a esta fratura complexa. As complicações (tais como a síndrome compartimental, perda do movimento do joelho, falha para diagnosticar a lesão ligamentar e a necessidade de amputação) não são infreqüentes. Os melhores resultados e menos complicações são observadas quando ambas as fraturas são diafisárias do que quando uma ou ambas são intra-articulares.
Miguel J. Saldana, MD
Dedo em gatilho: Diagnóstico e Tratamento
A tenosinovite estenosante do polegar e dos dedos são problemas muito comuns vistos pelo clínico, pelo ortopedista e pelo cirurgião de mão. A tenosinovite estenosante primária é geralmente idiopática e ocorre mais freqüentemente em mulheres de meia idade do que em homens mas pode ser vista mesmo na infância. A tenosinovite estenosante secundária dos dedos ocorre em pacientes com artrite reumatoíde, diabetes melitus, gota e em outras doenças que causam distúrbios do tecido conjuntivo. O diagnóstico do dedo em gatilho geralmente não é difícil e pode ser realizado com base num exame físico adequado. A classificação de acordo com o tipo de tenosinovite e o tempo para o início dos sintomas pode ser de significância no prognóstico e pode também afetar a resposta ao tratamento. Até 85% dos dedos em gatilho dos dedos e do polegar podem ser tratados com sucesso com injeção de corticóide e antiinflamatórios não esteróides. A liberação cirúrgica geralmente e´ indicada quando houver falha no tratamento conservador. A liberação percutânea da polia A1 pode agora ser feita com segurança como um procedimento de consultório.
Donna E. Smith, MD, Robert W. McGraw, MD, David C. Taylor, MD and Bassam A, Masri, MD
Complicações Arteriais e Artroplastia Total do Joelho
São raras as complicações arteriais após artroplastia total de joelho (ATJ); entretanto, as seqüelas podem ser desastrosas. Não são raras a infecção e a necessidade de amputação ou cirurgia reconstrutiva vascular. Uma completa avaliação pré-operatória pode identificar pacientes em risco , sendo que muitos senão todos apresentam doença periférica arterial preexistente . Na presença de doença periférica arterial, o uso de torniquete durante a ATJ tem sido implicado com subsequentes complicações arteriais. Seguindo-se as diretrizes estabelecidas para avaliação pré-operatória, o papel do cirurgião vascular e o uso de torniquete antes e durante a ATJ podem auxiliar o cirurgião ortopédico na escolha dos candidatos para ATJ e reduzir o risco de complicações arteriais.
Theodore A. Belanger, MD, Nad Dale E. Rowe, MD
Hiperostose Esquelética Idiopática Difusa. Manifestações Músculo-esqueléticas
A hiperostose idiopática esquelética difusa (HIED) é um distúrbio comum de etiologia desconhecida que se caracteriza por lombalgia e rigidez na coluna. A dor pode ser leve se houver anquilose. A condição é reconhecida radiográficamente pela presença de ossificação contínua ao longo das margens anterolaterais de pelo menos quatro vértebras contíguas e pela ausência de alterações de espondiloartropatia ou espondilose degenerativa. Mesmo em pacientes que apresentam queixas cervicais ou lombares, os achados radiográficos são quase que universalmente vistos no lado direito da coluna torácica. Dessa forma, o exame radiográfico desta área é crítica quando se pretende estabelecer o diagnóstico de HIED. As seqüelas potenciais de hiperostose na coluna cervical e torácica incluem estenose lombar, disfagia, mielopatia cervical e lesão DENSE na medula espinhal mesmo com um mínimo trauma. Pode haver uma demora no diagnóstico nas fraturas da coluna num paciente com HIED pelo fato do paciente apresentar com freqüência uma dor basal na coluna e pelo fato da lesão ser relativamente trivial. A ocorrência de lesão neurológica retardada devido a tais fraturas é alta como resultado de instabilidade não reconhecida e subsequente deteriorização. As manifestações extraespinhais são também numerosas e incluem um maior risco de ossificação heterotrópica após artroplastia total de quadril. Nestes pacientes pode estar indicada profilaxia para prevenção de ossificação heterotrópica.
Robert M. Kay, MD, and Gary A. Matthys, MD
Fraturas pediátricas do tornozelo. Avaliação e Tratamento
As fraturas pediátricas do tornozelo correspondem a aproximadamente 5% das fraturas pediátricas e a 15% das lesões fisárias. As diferenças biomecânicas entre o osso maduro e imaturo assim como as diferentes forças aplicadas a esses ossos, ajudam a explicar as diferenças entre as fraturas de adulto e as pediátricas. As complicações potenciais associadas com as fraturas pediátricas do tornozelo incluem aquelas vistas nas fraturas do adulto ( tais como artrite pós-traumática, rigidez e distrofia simpático reflexa) assim como aquelas como resultado de lesão fisária (incluindo discrepância de comprimento dos membros , deformidade angular ou a combinação destas). Os objetivos do tratamento são de obter e manter uma redução satisfatória e evitar uma epifisiodese. O conhecimento de padrões comuns nas fraturas pediátricas do tornozelo e os cuidados associados com a sua avaliação e tratamento irão ajudar na conduta efetiva dessas lesões.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
