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(Vol. 8, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Dan A. Zlotolow, MD, Alexander R. Vaccaro, MD, Michael L. Salamon, and Todd J. Albert, MD
O Papel das Proteínas Morfogenéticas Humanas na Fusão Espinal :
A obtenção de uma artrodese estável é crítica para a conduta com sucesso de alguns tipos de distúrbios da coluna. O enxerto ósseo autólogo da crista ilíaca tem sido mais comumente usado associada a uma previsível consolidação nas aplicações de fusões da coluna. Embora existam enxertos alternativos os dados não tem mostrado como uniformemente tão efetivos na obtenção da fusão da coluna. Devido à morbidade associada com a retirada do enxerto autólogo, existe um interesse crescente em enxertos alternativos e especialmente nas capacidades osteoindutivas das proteínas morfogenéticas. Este artigo revisa algumas das pesquisas mais significantes com essas substâncias com ênfase na seu uso como suplemento ou como substituição para o enxerto ósseo autólogo na cirurgia da coluna.
Mininder S. Kocher, MD, and James R. Kasser, MD
Aspectos Ortopédicos do Abuso em Crianças
O Abuso em Crianças é um grave problema médico e social que permanece como uma importante causa de incapacidade e morte em crianças. O aumento da conscientização tem levado a uma melhor compreensão dos aspectos sociais, médicos e epidemiológicos deste complexo tema. A incidência anual do abuso é estimado entre 15 a 42 casos por 1000 crianças e parece estar aumentando. Mais de 1 milhão de crianças todo ano são vítimas de abuso comprovado ou negligência e mais de 1200 crianças morrem todo ano como resultado de abuso. O diagnóstico do abuso de crianças raramente é fácil de ser feito e envolve uma cuidadosa consideração de fatores sociais e comportamentais e de achados clínicos. Devido ao fato de que as manifestações do abuso físico envolve a criança como um todo são essenciais uma história detalhada e um exame completo. As fraturas são a segunda mais comum apresentação de abuso físico depois das lesões de pele e aproximadamente um terço das crianças que sofreram abuso serão eventualmente avaliadas pelo cirurgião ortopédico. Dessa forma, é essencial que o ortopedista tenha conhecimento das manifestações do abuso físico, para aumentar a probalidade de reconhecer e tratar adequadamente. Não existe um padrão patgnomônico de fratura no abuso. Contudo, fatores como a idade da criança, o padrão geral da lesão, e aspectos psicossociais pertinentes devem todos serem considerados em cada caso. Os padrões de lesões músculo-esqueléticas sugestivas de lesão não acidental incluem certas lesões metafisárias em crianças jovens, fraturas múltiplas em vários estágios de consolidação, fraturas de costela posterior e fraturas de ossos longos em crianças com menos de 2 anos de idade. Pesquisas esqueléticas e cintilografia óssea com radiografias de seguimento podem ser úteis em casos de suspeita de abuso em crianças mais jovens. O diagnóstico diferencial de abuso inclui outras condições que podem causar fraturas tais como um verdadeiro trauma acidental, osteogenese imperfeita e doença osteometabólica. A conduta deve ser multidisciplinar sendo a chave o seu reconhecimento, porque as crianças com abuso tem um risco potencial de repetir o abuso e até o óbito.
Daniel J. Nagle, MD
Dor Crônica no Punho: Avaliação Clínica e Radiológica
A dor crônica no punho permanece como um desafio para diagnóstico e tratamento. Uma história e exame físico completos são fundamentais. Várias técnicas de diagnóstico por imagem são essenciais para a avaliação de um paciente com dor crônica no punho. A Radiografia simples, tomografia computadorizada, cineartrografia, ressonância magnética, cintilografia, artroscopia e arteriografia todas podem desempenham um papel e o ortopedista deve estar familiarizado com as indicações vantagens e deficiências de cada modalidade. Os exames laboratoriais também são úteis na avaliação. Nem todos as modalidades deste algoritmo podem ser aplicadas na programação, desta forma,o médico tem que confiar no seu tato diagnóstico para acessar e tratar com sucesso a dor crônica no punho.
Marc T. Galloway, MD, and Peter Jokl, MD
Envelhecendo Bem: a Importância da Atividade Física na Manutenção da Saúde e Função.
Os médicos que cuidam dos pacientes de meia idade e mais idosos com freqüência negligenciam a importância de uma atividade física regular. O exercício regular é um importante componente para envelhecer bem. Tem sido demonstrado que muitos declínios na função músculo-esquelética relacionados com a idade podem ser acentuadamente reduzidos através da participação em alguma forma de exercício regular. A análise de dados obtidos em competições de atletas idosos tem sido usados para determinar o verdadeiro índice de declínio funcional relacionado à idade em indivíduos saudáveis e altamente treinados e confirmaram ainda mais estes achados. O declínio na capacidade física em atletas idosos é gradual, o que sugere que para muitos o potencial para participação em competições atléticas pode persistir dentro da sétima década de vida. Estudos recentes sugerem que ganhos de saúde podem ser conseguidos com volumes de exercícios relativamente pequenos. Na verdade, o maior benefício é observado quando alguém "vai do não fazer nada para o fazer alguma coisa". Dados atuais indicam que um total acumulado de 30 a 50 minutos de exercícios aeróbicos por dia realizados 3 a 5 dias por semana e um programa de exercícios de resistência visando os principais grupos musculares duas vezes por semana podem produzir um significante benefício para a saúde. Os requisitos para condicionamento aeróbico não necessitam ser uma atividade formal ou estruturada, mas podem ser satisfeitos através da participação regular em muitas tarefas físicas comuns (por ex. caminhar, jardinagem, rotinas domésticas). As lesões músculo-esqueléticas, são a principal causa da não realização de qualquer regime de exercício e são principalmente debilitantes para indivíduos mais velhos. É especialmente importante o pronto reconhecimento da lesão e um tratamento que enfatize exercícios físicos alternativos de condicionamento e minimize o período ocioso. Os ortopedistas devem estar prevenidos sobre o padrão de lesões músculo-esqueléticas observadas nesta população de modo a instruir seus pacientes para que evitem estes problemas.
Craig S. Bartlett, MD, David L. Helfet, MD, Michael R. Hausman, MD, and Elton Strauss, MD
Balística e Ferimentos com Arma de Fogo : Efeitos sobre o Tecido Músculo-esquelético
Como resultado do aumento do número da armas neste país, ocorrem anualmente tanto quanto 500 000 ferimentos por projéteis, resultando em 50 000 mortes, uma significativa morbidade e um custo sócio-econômico marcadamente elevado. Os ferimentos são geralmente classificados como de baixa velocidade (menos que 2000 pés/segundo) ou de alta velocidade (mais que 2000 pés /segundo). Entretanto, esses termos podem ser enganosos; mais importante que a velocidade é a eficiência da transferência de energia, que é dependente das características do projétil assim como da energia cinética, estabilidade, características da entrada, do trajeto percorrido através do corpo e das características biológicas do tecido lesado. Embora as balas não são estéreis na sua saída, a maior parte dos ferimentos por arma de fogo de baixa velocidade, podem ser tratadas efetivamente conservadoramente com tratamento local do ferimento com paciente ambulatorial. As fraturas associadas são tratadas tipicamente de acordo com o protocolo aceito para cada área da lesão. O tratamento das fraturas de baixa velocidade e baixa energia são geralmente ditadas pelas lesões ósseas já que são similares em muitos aspectos às fraturas fechadas. Além da profilaxia pré-operatória, os antibióticos são provavelmente requisitados apenas nas fraturas expostas ou nos ferimentos grosseiramente contaminados; entretanto, devido à contaminação nem sempre ser aparente ,a maioria dos autores irá recomendar a profilaxia de rotina. Nas lesões de alta energia e os ferimentos grosseiramente contaminados é mandatário uma desbridamento e irrigação agressivas, inclusive com uma completa busca por corpo estranho. Os protocolos de fratura exposta incluem fixação externa ou com haste intramedular devendo ser instituída antibioticoterapia endovenosa por 48 a 72 horas. Se houver lesão vascular, a exploração e reparo são melhor realizadas após pronta estabilização da fratura. A avaliação dos 4 C: cor, consistência ,contractilidade e capacidade de sangramento proporciona uma informação valiosa com relação à viabilidade muscular. O enxerto de pele é preferível ao fechamento do ferimento com tensão, embora outros procedimentos de partes moles podem ser necessários tais como rotação de retalho local ou transferência de retalho livre. O déficit neurológico distal isoladamente não é uma indicação para exploração, já que resolve com freqüência sem intervenção cirúrgica.
Kyle C. Swanson, MD, Douglas J. Pritchard, MD, and Franklin H. Sim, MD
Tratamento Cirúrgico de Doença Metástatica do Femur
Quase todas as neoplasias malignas tem sido descritas como tendo capacidade de metastatizar para o osso. Dos estimados 1,2 milhões de novos casos de câncer diagnosticados anualmente, mais de 50% irão eventualmente demonstrar metástase esquelética. Avanços na terapia sistêmica e radioterapia tem demonstrado um avanço significante no prognóstico de pacientes com doença metastática. Como conseqüência, os cirurgiões ortopédicos tem sido chamados com freqüência maior para avaliar e tratar as manifestações de metástase esqueléticas. O fêmur é comumente o local de grandes lesões iminentes e fraturas patológicas completas. Embora o estado de saúde de alguns pacientes pode impedir intervenção cirúrgica, em geral, fraturas patológicas estabelecidas no fêmur e lesões metástaticas que tem tendência a progredir para uma fratura iminente devem ser tratadas cirurgicamente. Uma abordagem racional para selecionar o tratamento apropriado para esses problemas inclui consideração da condição médica geral do paciente e o tipo ,localização ,tamanho e extensão do tumor. Os princípios de tratamento de são os mesmos não importando a localização. Uma reconstrução deve idealmente proporcionar uma estabilidade suficiente para permitir carga imediata e total com durabilidade suficiente para durar durante o período de sobrevida do paciente. Todas as áreas de osso enfraquecidos devem ser abordadas no ato cirúrgico, antecipando a progressão da doença. Para minimizar a progressão da doença, e possível falha do material de implante ou de fixação interna, uma radioterapia externa pós-operatória deve ser administrada.
Tal S. David, MD, and Mark S. Vrahas, MD
Infecções do Trato Urinário Inferior e Infecção Profunda em Pacientes Submetidos à Artroplastia Total
A infecção profunda na articulação como conseqüência de implantação hematogênica de uma fonte remota de infecção pode ocorrer após artroplastia do quadril ou do joelho. Este mecanismo tem sido utilizado para explicar a bem documentada associação entre infecções pós-operatórias do trato urinário e subsequente infecção articular após artroplastia do quadril ou joelho. Entretanto, não está claro se existe uma associação entre uma bacteriúria pré- operatória e infecção pós-operatória profunda. O objetivo desta revisão foi o de identificar os fatores de risco peri-operatórios associados à bacteriúria que tenham uma associação positiva com infecção articular profunda após artroplastia total do quadril ou joelho. Os pacientes que estiverem sendo avaliados para artroplastia total devem ser questionados para sintomas de obstrução do trato urinário, e devem ser pesquisados para fatores reconhecidos como predisponentes à infecção como a presença de doença crônica ou autoimune, uso de corticóides orais e a presença de sintomas irritativos urinários. Se uma amostra de urina colhida em jato médio não centrifugada contiver mais do que 1*104 leucócitos por mililitro ,deve ser obtida uma cultura de bactérias e contagem de colônias . Os sintomas clássicos de disúria, urgência e freqüência vistas nas infecções do trato urinário, estão com freqüência ausentes em pacientes idosos apesar da presença de coliformes urinários; estes pacientes (como indicado pela presença de mais piúria que 1*104 leucócitos por mililitro de urina não centrifugada) devem ser usados como um critério preliminar de investigação . Além disso, as contagens de bactérias abaixo do parâmetro tradicional de 1*105 organismos por mililitro, podem ainda assim representar uma infecção do trato urinário. Se houver sintomas irritativos, a presença de mais que 1*103 bactérias por mililitro de urina deve ser considerado como indicativo de uma infecção do trato urinário. Se houver bacteriúria sem sintomas de irritação urinária ou infecção, a literatura atual indica que se faça artroplastia total e que pacientes com contagem de colônias maior que 1*103/ml sejam tratados no pós-operatório com 8-10 dias de antibioticoterapia oral apropriada. O adiamento da cirurgia de artroplastia total deve ser considerado se a avaliação pré-operatória revelar sintomas relacionados à obstrução do trato urinário. A presença de sintomas irritativos em combinação com contagem de bactérias maior que 1*103/ml deve também servir como indicativos para adiar a cirurgia . Para diminuir no pós-operatório o risco de infecção do trato urinário, um cateter deve ser inserido na bexiga no pós-operatório imediato e removido 24 horas após a cirurgia para diminuir o risco de retenção urinária que tem sido demonstrado aumentar a probalidade de infecção pós operatória do trato urinário.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
