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(Vol. 13, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alan M. Levine, MD, and Richard K. Burdick, CRNP
Avanços em Terapia e Diagnóstico Oxicodona de Liberação Controlada
A forma de liberação controlada (cronorregulação, CR) da oxicodona (OxyContin®) tem se tornado extremamente popular como um analgésico efetivo, especialmente para a dor relacionada ao câncer. Pelo fato de poder ser tomada duas vezes ao dia, ela aumenta a complacência e fornece um alívio mais efetivo, eliminando a necessidade de “correr atrás” da dor. Alguns estudos têm demonstrado o valor das formulações CR, tanto para o controle da dor pós-operatória, quanto para a dor crônica. Quando usada em pacientes com dor crônica, a oxicodona tem o potencial para abuso; adicionalmente, os pacientes que estejam usando cronicamente o medicamento e que sejam submetidos à cirurgia, podem ter uma margem terapêutica reduzida. Para pacientes com condições musculoesqueléticas tais como dor lombar e articular crônica, bem como para o tratamento da dor pós-operatória, a eficácia da oxicodona CR deve ser equilibrada com os riscos potenciais de seu uso. Estes riscos diferem daqueles dos narcóticos de ação mais curta. Em 2000, o número de usuários iniciais de analgesia opióide alcançou 2 milhões. Dados de pesquisa da Drug Abuse Warning Network indicam que a oxicodona CR se tornou um dos medicamentos opióides CR mais comumente prescritos; os departamentos de emergência citam um aumento de 239% no uso, de 1996 até 20001.
Jeffrey M. Spivak, MD, and Michael G. Johnson, MD
Perspectivas na Ortopedia Moderna Tratamento Percutâneo da Patologia do Corpo Vertebral
Os procedimentos de injeção percutânea no corpo vertebral são atualmente usados para estabilizar e reforçar osso debilitado ou fraturado resultante de doença metastática e osteoporose grave. Tanto a vertebroplastia quanto a cifoplastia podem reforçar a estrutura de um corpo vertebral e prover alívio da dor, mas os procedimentos têm diferenças técnicas. A cifoplastia melhora a altura vertebral em graus variados em até três quartos dos pacientes. A cifose melhora mais eficazmente quando o procedimento for executado dentro de três meses do início de dor da fratura. Até o momento, não se sabe se a vertebroplastia com redução postural pré-procedimento pode fornecer melhoria semelhante da deformidade. As complicações são relativamente infreqüentes, tanto com a vertebroplastia quanto com a cifoplastia. O vazamento de cimento do corpo vertebral é mais provável de ocorrer com a vertebroplastia do que com a cifoplastia. O vazamento é mais comum no tratamento de fraturas patológicas resultantes de doença metastática. As complicações clínicas causadas por vazamento do cimento e compressão neural são infreqüentes. As indicações específicas para estes procedimentos de injeção precisam ser mais claramente refinadas. Os resultados em longo prazo, incluindo o destino do material injetado e o efeito em vértebras adjacentes, ainda precisam ser determinados.
Bassam A. Masri, MD, FRCSC, Philip A. Mitchell, FRCS(Tr&Orth), and Clive P. Duncan, MD, FRCSC
Remoção dos Implantes Solidamente Fixados durante a Revisão de Artroplastia do Quadril e do Joelho
A remoção de implantes solidamente fixados durante a artroplastia de revisão do quadril e do joelho é um procedimento tecnicamente desafiador, com o potencial de grande perda óssea durante a remoção do componente. Esta perda óssea pode comprometer a reconstrução subseqüente. O planejamento pré-operatório cuidadoso é essencial antes de se proceder à remoção de implantes solidamente fixados. O cirurgião deve determinar o tipo e o tamanho dos implantes e estar familiarizado com qualquer equipamento especializado de remoção que possa estar disponível. Tanto para o quadril quanto para o joelho, uma ampla exposição é com freqüência necessária. A remoção de um componente femoral bem fixado freqüentemente requer uma osteotomia trocantérica estendida. O componente mais difícil para ser removido do joelho é um componente patelar não cimentado bem fixado. A meta primária na remoção dos componentes bem fixados é de minimizar a perda de osso circundante, que requer planejamento efetivo e freqüentemente acesso a ferramentas e técnicas especializadas.
Dean W. Smith, MD, and Mark H. Henry, MD
Fixação com Placa Volar de Ângulo Fixo no Rádio Distal
O tratamento de fraturas instáveis do rádio distal continua melhorando, conforme se desenvolvem métodos melhores de fixação esquelética e de manejo de partes moles. Afora a redução fechada e fixação percutânea de padrões mais simples de fratura, os três principais métodos de manejo são a fixação externa, a colocação de uma placa dorsal e a colocação de uma placa de ângulo volar fixo. As vantagens específicas da placa com ângulo volar fixo incluem a sustentação estável de ângulo fixo, que permite a reabilitação precoce do punho, redução direta da fratura e menos problemas de partes moles e de tendões. A fixação com placa volar de ângulo fixo também evita as complicações freqüentemente associadas com a fixação externa e com as placas dorsais. Dados biomecânicos indicam que, quando sobrecarregadas até o ponto de fadiga, as placas volares de ângulo fixo têm vantagens significativas de resistência em comparação com as placas dorsais. A placa de ângulo volar fixo é vantajosa em pacientes idosos osteopênicos e para as fraturas cominutivas de alta energia e nas consolidações viciosas que requerem osteotomia.
Brian J. Cole, MD, MBA, and H. Ralph Schumacher, Jr, MD
Corticosteróides Injetáveis na Prática Atual
Suspensões cristalinas de corticosteróides injetáveis de deposito têm sido usadas por muitos anos para tratar distúrbios articulares e de partes moles; elas diminuem a inflamação, reduzindo a infiltração local de células e mediadores inflamatórios. As formulações de depósito diferem em suas características. Acredita-se que os compostos com solubilidade baixa tenham a duração mais longa de ação, mas podem causar atrofia tecidual quando usados em tecidos moles. Os corticosteróides intra-articulares são comumente usados para tratar osteoartrite e artrite inflamatória: as meta-análises confirmam seu benefício em reduzir a dor e os sintomas. As injeções de corticosteróides intra-articulares têm se mostrado seguras e efetivas para o uso repetido (a cada três meses) por até dois anos, sem que seja detectado estreitamento do espaço articular. Poucos ensaios clínicos estão disponíveis para os usos extra-articulares dos corticosteróides injetáveis, embora haja evidência de eficácia em uma variedade de condições de partes moles. A precisão exatidão das injeções afeta os resultados. Reação local pós-injeção, rubor facial e atrofia da pele e de gordura são os efeitos colaterais mais comuns. Complicações sistêmicas de corticosteróides injetáveis são raras.
Khalid I. Khoshhal, FRCS Edin, ABOS, and Gerhard N. Kiefer, MD, FRCSC
Ressecção de Ponte Fisária
parada do crescimento secundária à formação de ponte fisária é uma complicação incomum, mas bem reconhecida, de fraturas e outras lesões fisárias. Independente da etiologia, pontes fisárias podem causar distúrbios do crescimento angular e/ou longitudinal, com progressão dependente do crescimento fisário potencial restante. A ressecção da ponte fisária e a inserção de material de interposição liberam o efeito de amarria da ponte. A ressecção da ponte fisária tem se tornado uma opção de tratamento aceita para pacientes com deformidade existente ou em desenvolvimento e para aqueles com pelo menos dois anos ou 2cm de crescimento restantes. A pesquisa experimental atual está enfocada no uso da terapia genética e em outros fatores que promovam a proliferação de condrócitos para melhorar o tratamento da parada do crescimento. O uso de cartilagem e cultura de condrócitos como material de interposição, depois da ressecção da ponte fisária, é área de intensa pesquisa.
Julio Petilon, MD, Donald R. Carr, MD, Jon K. Sekiya, MD, and Daniel V. Unger, MD
Lesões do Músculo Peitoral Maior: Avaliação e Tratamentos
As rupturas do músculo peitoral maior são lesões relativamente raras, que primariamente ocorrem durante o levantamento de pesos, particularmente durante um exercício de peitoral em bancada. As rupturas completas são mais comumente avulsões próximas ou junto à inserção umeral. As rupturas na junção musculotendínea e as rupturas intramusculares são habitualmente causadas por um golpe direto. O paciente pode ouvir um estalido no momento da lesão e relatar dor, fraqueza, inchaço ou deformidade muscular. O exame físico pode revelar equimose, um defeito palpável, pregueamento assimétrico da dobra axilar e fraqueza na adução e na rotação interna contra a resistência do ombro. Uma história detalhada e o exame físico podem ser complementados por estudos radiológicos, incluindo ressonância magnética. O tratamento não cirúrgico é agora recomendado somente para o paciente idoso e sedentário, ou para rupturas do ventre muscular proximal. A cirurgia, seja ela precoce ou retardada, consistentemente produz resultados superiores em comparação ao manejo não cirúrgico. O pronto diagnóstico e a intervenção em tempo produzirão melhores resultados.
Gordon Singer, MD, MS
Exposição Ocupacional à Radiação pelo Cirurgião
O uso crescente de fluoroscopia intra-operatória expõe o cirurgião a quantidades significativas de radiação. A exposição anual média do público à radiação ionizante é de 360 milirems (mrem), dos quais 300 mrem são de radiação “natural” e 60 mrem de radiografias diagnósticas. Uma radiografia de tórax expõe o paciente à aproximadamente 25 mrem; uma radiografia de quadril à 500 mrem. Uma fluoroscopia regular expõe o paciente a aproximadamente 1.200 a 4.000 mrem/min. O cirurgião pode receber exposição nas mãos, a partir do raio primário e no resto do corpo, pela difusão. Os limites anuais recomendados de radiação são 5.000 mrem para o torso e 50.000 mrem para as mãos. A exposição das mãos pode ser mais alta do que previamente estimado, mesmo a partir da mini-fluoroscopia. Potenciais diminuições na exposição à radiação podem ser obtidas pela redução no tempo de exposição; aumento da distância a partir do raio; proteção aumentada com avental, cobertura de tireóide, luvas e óculos; colimação do raio; uso da opção de baixa dose; inversão do braço do fluoroscópio; e controle do fluoroscópio pelo próprio cirurgião.
Safdar N. Khan, MD, Frank P. Cammisa, Jr, MD, Harvinder S. Sandhu, MD, Ashish D. Diwan, MD, PhD, Federico P. Girardi, MD, and Joseph M. Lane, MD
A Biologia do Enxerto Ósseo
Muitas abordagens são usadas para reparar defeitos esqueléticos na cirurgia ortopédica reconstrutora e o enxerto ósseo está envolvido em virtualmente qualquer procedimento. O tipo de enxerto ósseo usado depende do cenário clínico e do desfecho desejado. O enxerto ósseo esponjoso autógeno, com suas propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras, permanece o padrão para a enxertia. Entretanto, a alta incidência de morbidade durante a remoção de enxerto autógeno pode tornar desejável a aquisição de enxertos de outras fontes. As aplicações clínicas para cada tipo de enxerto ósseo são ditadas pela estrutura e pelas propriedades bioquímicas do enxerto. Uma bela cascata celular e molecular segue-se ao transplante ósseo. A incorporação do enxerto ósseo dentro do hospedeiro, se autógeno ou alogênico, depende de muitos fatores: tipo de enxerto (autógeno ou alogênico, vascular ou não-vascular), local do transplante, qualidade do osso transplantado e osso do hospedeiro, preparação leito hospedeiro, técnicas de preservação, doença sistêmica e local, e propriedades mecânicas do enxerto.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
