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(Vol. 6, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Scott Gottlieb, BA, and Thomas A. Einhorn, MD
Além dos HMOs: entendendo a nova onda de mudança na organização de cuidados da saúde.
O aumento do poder de cuidado dirigido tem rebaixado a autonomia financeira e clínica de vários cirurgiões ortopédicos. Em parte compensando estas tendências, novas organizações estão sendo desenvolvidas como contratos médicos com organizações mantenedoras de saúde. Isto inclui companhias de gerenciamento da prática médica, associações independentes, organizações de serviço de gerenciamento, e organizações provedoras de fiança. Cada entidade oferece distintas vantagens e desvantagens. A companhia de gerenciamento da prática médica é o mais novo veículo popular para compensar tendências adversas de mercado, mas esta entidade leva consigo algumas das maiores armadilhas potenciais. Em cada caso, antes de negociar juntar-se com uma destas novas entidades, é importante Ter um firme conhecimento de como cada uma trabalha bem, como informação confiável sobre a estabilidade financeira da companhia em questão. Para alguns médicos, estas novas organizações podem oferecer uma solução para os problemas atuais. Para outros, elas podem ser outros intermediários no mercado que realmente contém excessivas camadas de burocracia.
Eric L. Masterson, BSc, MCh, FRCS, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC
Acessos cirúrgicos na revisão de troca do quadril
A revisão de artroplastia do quadril tornar-se-á um procedimento bastante comum feito no futuro. Um sucesso por conseguinte depende de um cuidadoso planejamento pré-operatório, e um componente chave deste plano é o acesso cirúrgico. A escolha do acesso será determinada pela indicação da revisão, o implante em particular a ser removido, a presença de perda óssea acetabular ou femoral, acessos cirúrgicos prévios, e as preferências e treino do cirurgião. Para procedimentos de revisão simples, um dos acessos comuns usados na artroplastia primária do quadril pode ser adequada. Casos mais complexos podem necessitar uma exposição estendida ou uma das técnicas desenvolvidas especificamente para a revisão de artroplastia. Nenhum acesso simples será conveniente para todos os procedimentos de revisão, e o cirurgião de revisão em artroplastia deverá estar familiarizado com uma gama de exposições se o resultado clínico esperado está sendo otimizado.
Rodney K. Beals, MD
Coxa vara na infância: avaliação e conduta
A coxa vara na infância pode ser classificada como do desenvolvimento,congênita, displásica ou traumática e pode ocorrer ao nível da fise, na área trocantérica ou subtrocantérica. A avaliação deve incluir uma procura por uma história familiar ou deformidade similar, uma história de trauma ou infecção e uma evidência de uma anormalidade esquelética associada. As radiografias irão determinar se a deformidade é uni ou bilateral e se esta ocorre ao nível ou abaixo da fise. Com esta informação, a coxa vara pode ser classificada permitindo a dterminação da história natural e seleção do tratamento. O tratamento cirúrgico da coxa vara na infância está geralmente indicado quando a doença for progressiva, dolorosa unilateral ou associada à discrepância de comprimento dos membros.
H. Jay Boulas, MD
Seqüênciatodas iestenderfêmur determinação amputações da mão: indicações para reimplante
Com o reimplante da mão e digital agora largamente utilizado na maioria dos centros urbanos, a consideração inicial dos médicos deve estar atenta aos fatores que podem influenciar o resultado, tanto que uma resolução informada pode ser feita considerando referida ao reimplante e um tratamento precoce apropriado pode ser iniciado. O autor esboça os vários fatores pertinentes para as amputações envolvendo a mão, oferece diretrizes gerais para indicações e contra-indicações para o reimplante, e discute os resultados esperados.
Allan E. Peljovich, MD, MPh, and Brendan M. Patterson, MD
Fraturas do colo femoral e da diáfise ipsilaterais.
Fraturas do colo femoral e da diáfise ipsilaterais são lesões infreqüentes que representam um desafio cirúrgico. Os pacientes são jovens, são normalmente vítimas de trauma de alta energia, e têm freqüentemente várias lesões de outros órgãos. Uma fratura cominutiva da diáfise femoral secundaria a carga axial deverá alertar o médico para a possibilidade de uma fratura associada do colo femoral. Isto é importante a luz da freqüência do não reconhecimento de fraturas do colo femoral ipsilateral. Várias opções de tratamento são descritas na literatura, mas não existe consenso no que tange ao melhor tratamento destas complexas fraturas. Os autores afirmam que dada a potencialidade de graves complicações da fratura do colo femoral em pacientes jovens (ex. necrose avascular, não consolidação e pseudartrose), a fratura do colo deverá ser tratada primeiro e a fratura diafisária secundariamente. Os autores apresentam um algoritmo para o diagnóstico e tratamento desta lesão baseado na revisão da literatura, em um entendimento da biologia e gravidade desta lesão, e os aspectos técnicos do tratamento cirúrgico.
Scott H. Kozin, MD
Lesões Perilunares: Diagnóstico e Tratamento
As lesões perilunares são graves rupturas do carpo e constituem um grande desafio para o médico. Nem sempre é fácil se reconhecer o padrão da lesão. A lesão pode propagar-se através dos ligamentos e/ou osso, criando múltiplas variáveis de uma lesão padrão. As radiografias póstero-anterior e laterais irão diagnosticar uma lesão perilunar, mas incidências adicionais serão necessárias para detectar pequenas fraturas carpais. Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessária uma intervenção precoce para se obter excelentes resultados. Uma suave redução inicial sob sedação é realizada para restaurar o alinhamento global do carpo. É necessário entretanto, uma redução aberta subsequente, para restaurar o alinhamento de todas as estruturas lesadas. O prognóstico das lesões perilunares está relacionado a uma redução adequada. As complicações tais como condrólise, instabilidade carpal e artrite traumática podem ocorrer apesar de um tratamento satisfatório.
Robert A. Mileski, MD, and Stephen J. Snyder, MD
Lesões do Labro Superior no Ombro: Fisiopatologia e Conduta Cirúrgica
Os progressos da artroscopia no ombro tem levado ao diagnóstico
de novas lesões envolvendo o labro superior e a âncora
do tendão bicipital. Estudos recentes tem substanciado
o papel da cabeça longa do tendão bicipital na estabilidade
gleno-umeral. Uma história e exame físico apropriados
com subsequente diagnóstico por imagem dirigido pode levantar
suspeita de lesão no tendão do bíceps e no
complexo do labro superior.A identificação das lesões
no labro superior de anterior até posterior ( lesões"SLAP")
podem ser feitas através da artroscopia diagnóstica
do ombro. O tratamento apropriado baseia-se no tipo de lesão
encontrada ( geralmente desbridamento da maior parte das lesões
tipo I e III e reparação do tipo II e muitas lesões
tipo IV).
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Pires de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
