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(Vol. 7, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric C. McCarty, MD, Gregory A. Mencio, MD, and Neil E. Green, MD
Anestesia e analgesia na abordagem ambulatorial de fraturas em crianças
O objetivo da anestesia na abordagem ambulatorial de fraturas em crianças
é proporcionar analgesia e aliviar a ansiedade com a finalidade de facilitar
o tratamento não cirúrgico com sucesso nos traumatismos esqueléticos.
Estão disponíveis numerosas técnicas de anestesia geral.
Genericamente, os métodos incluem bloqueios (local, regional e endovenoso),
sedação (consciente e profunda) e anestesia dissociativa (ketamina).
Na escolha de uma determinada técnica importantes fatores são
considerados tais como: facilidade de administração, eficácia,
segurança, custo e aceitação do paciente e dos pais. As
técnicas locais e regionais como os bloqueios do hematoma, axilar e endovenoso
regional são particularmente eficientes nas fraturas do membro superior.
A sedação com agentes inalantes tais como óxido nitroso
ou a administração parenteral de combinações de
narcóticos-benzodiazepínicos não são específicas
de região e são aplicáveis para pacientes numa ampla faixa
etária. A sedação com ketamina é uma excelente escolha
para crianças com menos de 10 anos de idade. Com qualquer técnica,
são essenciais a correta monitoração e se ater às
diretrizes de segurança.
Operative Correction of Swan-Neck and Boutonniere Deformities in the Rheumatoid
Hand
Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCSC, and Richard H. Gelberman, MD
Correção cirúrgica das deformidades em “pescoço
de cisne” e em “botoeira” na mão reumatóide
Uma deformidade em “pescoço de cisne” ou em “botoeira”
ocorre em aproximadamente metade dos pacientes com artrite reumatóide.
A causa da deformidade em “botoeira” é uma sinovite crônica
da articulação interfalângica proximal. A deformidade em
“pescoço de cisne” pode ser causada pela sinovite das articulações
metacarpofalângica, interfalângica proximal ou interfalângica
distal. Numerosos procedimentos estão disponíveis para a correção
cirúrgica destas deformidades dos dedos. A escolha do procedimento cirúrgico
vai depender de um criterioso estadiamento da deformidade, que está baseada
na flexibilidade da articulação interfalângica proximal
e no estado da cartilagem articular. Devem também serem considerados
ao se planejar o tratamento as condições clínicas gerais
do paciente, o uso de corticoíde, a condição da coluna
cervical, a necessidade de tratamento cirúrgico de articulações
maiores e a presença de deformidades do punho e articulações
metacarpofalângicas. Em estágios mais tardios de ambas deformidades,
procedimentos somente nas partes moles podem não resultar em um resultado
cirúrgico duradouro.
Nerve Injuries in Total Hip Arthroplasty
Marc M. DeHart, MD, and Lee H. Riley, Jr, MD
Lesões nervosas na artroplastia total do quadril
Os nervos transmitem impulsos elétricos rapidamente através de
longas distâncias dentro do corpo. As lesões nervosas ocorrem em
1% a 2% dos pacientes submetidos à artroplastia total do quadril e é
mais freqüente em revisões e em casos que envolvam reconstrução
acetabular por displasia. A lesão da divisão fibular do nervo
ciático é a mais comum, mas os nervos glúteo superior,
obturador e femoral também podem estar envolvidos. A lesão nervosa
pode ser classificada como neuropraxia, axoniotmese ou neurotmese. O pior prognóstico
é observado em pacientes com completo déficit motor e sensitivo
e em pacientes com causalgia. A prevenção é de fundamental
importância, mas o uso de órteses para o tornozelo e pé
e o pronto atendimento das síndromes dolorosas pode ser útil no
tratamento de pacientes com lesões nervosas. Os estudos eletrodiagnósticos
são úteis em casos complexos, entretanto o seu papel intraoperatório
requer um estudo científico objetivo, prospectivo e controlado antes
que seja recomendado seu uso rotineiro.
Posterior Tibial Tendon Insufficiency: Diagnosis and Treatment
Timothy C. Beals, MD, Gregory C. Pomeroy, MD, and Arthur Manoli II, MD
Insuficiência do tendão do tibial anterior: diagnóstico
e tratamento
A insuficiência do tendão do tibial anterior é a causa mais
comum da deformidade de pé plano adquirido no adulto. Embora a exata
etiologia deste distúrbio seja ainda desconhecida, esta condição
tem sido classificada com base nos achados clínicos e radiográficos,
em quatro estágios. No estágio I existe uma notável deformidade
clínica, sendo que os pacientes geralmente se apresentam com dor ao longo
do trajeto do tendão com evidência de alterações
inflamatórias locais. O estágio II se caracteriza por uma deformidade
dinâmica do retropé. O estágio III constitui uma deformidade
fixa do retropé e tipicamente também uma deformidade fixa em supinação
do antepé mas sem evidência óbvia de anormalidade no tornozelo.
No estágio IV, o envolvimento do tornozelo é secundário
às deformidades fixas do retropé de longa duração.
O tratamento inicial de pacientes em qualquer estágio deve ser não
operatório, com imobilização, antiinflamatório não
esteróide e talvez uma órtese. As injeções com corticosteróide
continuam sendo controversas. Quando falha o tratamento não operatório,
as opções de tratamento consistem em procedimentos de partes moles
isoladamente ou em combinação com osteotomia ou artrodese. A insuficiência
estágio I é geralmente tratada com desbridamento e tenosinovectomia.
A transferência de partes moles parece não corrigir a deformidade
subjacente no estágio II da doença; entretanto existe um crescente
interesse em cirurgias que preservem as articulações que tentam
compensar as deformidades subjacentes com osteotomias ou artrodeses suplementadas
por transferências dinâmicas para substituir o tendão do
tibial posterior insuficiente. A artrodese subtalar, dupla ou tripla é
o procedimento de escolha para o estágio III da doença, freqüentemente
associada ao alongamento do tendão de Aquiles. A artrodese tibiocalcânea
ou a panartrodese é mais comumente usada no tratamento do estágio
IV da doença.
Loss of Extension After Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament
Timothy S. Petsche, MD, and Mark R. Hutchinson, MD
Perda da extensão após reconstrução do ligamento
cruzado anterior
A complicação mais comum na reconstrução do ligamento
cruzado anterior (LCA) é a perda da extensão que com freqüência
é pior para o paciente do que sua instabilidade pré-operatória.
Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de prevenção
cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos:
localização acurada do túnel tibial, intercondiloplastia
adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários estudos reportam
que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a hiperextensão
no pós-operatório imediato e evitar a imobilização
em flexão reduz a incidência da perda de extensão. Os estudos
iniciais que investigaram o efeito da reconstrução aguda versus
crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um maior
índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes
usando modernas técnicas tem refutado esta conclusão. É
possível que o momento para a reconstrução aguda do LCA
tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos resultados de
vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução
do LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a
colocação do enxerto com excelentes resultados e um índice
muito baixo de perda de extensão sem reabilitação acelerada.
É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão”
aos termos dúbios como “contratura em flexão” ou “artrofibrose.”
Surgical Treatment of Acetabular Fractures in Elderly Patients With Osteoporotic
Bone
Dana C. Mears, MD, PhD
Tratamento cirúrgico de fraturas acetabulares em pacientes idosos
com osso osteoporótico
A ocorrência de fraturas acetabulares em pacientes idosos tem recentemente
mostrado um aumento acentuado devido a uma combinação de maior
longevidade da população como um todo e a uma relativa diminuição
na incidência de trauma relacionado ao álcool em adultos mais jovens.
A comprometida reserva fisiológica e a diminuição da capacidade
de consolidação do típico paciente idoso tem um efeito
adverso no potencial para um prognóstico clínico favorável.
A presença de osso osteopênico ou de artrose degenerativa e os
efeitos de radioterapia prévia do quadril e pelve invalidam o diagnóstico
por imagem e a utilidade de algumas alternativas de tratamento indicadas primariamente
para pacientes mais jovens. As diversas apresentações clínicas
incluem grandes politraumatismos, pequenos traumas e fraturas por insuficiência.
Uma avaliação prévia do estado de saúde e funcional
do paciente é crucial na determinação do protocolo ideal
de tratamento. As opções de tratamento variam de acordo com a
apresentação clínica e incluem métodos conservadores,
fixação percutânea “in situ,” redução
aberta artroplastia total de quadril imediata. A probabilidade de artroplastia
total de quadril imediata consiste no emprego de técnicas recentemente
desenvolvidas para uma estabilização muito pouco invasiva da fratura
acetabular com cabos e a aplicação de enxerto autólogo
estrutural ou morselizado obtidos da cabeça femoral. Qualquer dos métodos
cirúrgicos escolhidos tem como objetivo a rápida mobilização
do paciente em um andador ou muletas. As complicações tardias
que possam ocorrer após tratamento conservador ou cirúrgico incluem
artrose pós-traumática, pseudartrose, infecção da
ferida operatória e formação óssea heterotópica.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Pires de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
