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(Vol. 8, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Robert L. Barrack, MD, and Michael W. Wolfe, MD
Substituição da Patela na Artroplastia Total do Joelho
A substituição ou não da patela quando se realiza um artroplastia primária total do joelho permanece uma discussão em aberto. Uma série de estudos recentes tem acrescentado novas informações relevantes para esta controvérsia. Os estudos anatômicos mostram que existe normalmente uma substancial variabilidade na anatomia do sulco troclear. O implante de um componente femoral resulta assim numa alteração na topografia de superfície do joelho numa alta porcentagem de casos. Muito embora uma série de técnicas intra-operatórias tem sido descritas na tentativa de reproduzir com precisão a rotação dos componentes femoral e tibial, estudos da aplicação dessas técnicas revelam que o mal posicionamento ou desvios rotacionais de um grau mensurável ocorrem em 10 a 30% dos casos dependendo da técnica cirúrgica e dos parâmetros empregados. Tem havido uma substancial alteração no desenho dos componentes femoral e patelar nos últimos anos. Mesmo com os desenhos atuais, estudos biomecânicos indicam que algum grau de alteração na cinemática e estresse de contato ocorrem após a artroplastia total de joelho. Entretanto, os resultados de estudos clínicos têm sido extremamente variáveis com a maioria deles mostrando tanto nenhuma diferença ou uma diferença muito pequena entre a patela com substituição e a patela sem substituição em joelhos osteoartríticos. A decisão para substituir ou não a patela deve ser individualizada com base na experiência e treinamento do cirurgião e na abordagem intra-operatória da articulação femoro-patelar.
Robert J. Brumback, MD, and Walter W. Virkus, MD
Fixação Intramedular do Fêmur : Fresada Versus Não Fresada.
Todas as fixações intramedulares criam alguma perda do suprimento sangüíneo endostelal e aumentam a pressão intramedular, resultando na embolização da medula. Em estudos laboratoriais ,tanto a fixação intramedular fresada como a não fresada tem levado à alterações variáveis pulmonares selecionadas. Este efeito, embora transitório, aparece mais principalmente quando a técnica é com fresamento do que sem fresamento. A preocupação sobre os efeitos pulmonares sistêmicos na fixação intramedular com fresamento tem levado a um aumento do uso da fixação intramedular sem fresamento. A maior parte dos estudos clínicos demonstram que a fixação intramedular com fresamento não tem sido associada à um aumento concomitante de complicações pulmonares nos politraumatizados, embora este aspecto seja ainda controverso. As fraturas diafisárias do fêmur tratadas com fixação intramedular sem fresamento tem mostrado índices um pouco maiores de retardo de consolidação e pseudoartrose quando comparados àqueles tratados com hastes fresadas. A fixação intramedular com haste intramedular bloqueada fresada permanece como tratamento de escolha nas fraturas diafisárias do fêmur em adultos. Estudos posteriores são necessários para determinar se um subgrupo identificável de pacientes com trauma é adversamente afetado pela fresamento intramedular, o que poderia sugerir a necessidade para uma técnica alternativa de fixação.
Debra A. Zillmer, MD
Vilolência Doméstica: Papel do Cirurgião Ortopédico na Identificação e Tratamento.
A violência doméstica é o principal problema de saúde pública nos Estados Unidos . Até 35% das mulheres atendidas nos prontos-socorros por trauma são devidos `a lesões causadas por violência do parceiro. O ortopedista pode entrar em contato com estas mulheres tanto no pronto socorro como no consultório. A capacidade para identificar vítimas de abuso requer uma abordagem cuidadosa e um conjunto específico de investigações. Uma vez identificada a vítima é crucial que seja encaminhada à agência local de referência para ajudar a assegurar a integridade da vítima. Os itens com relação à identificação, documentação, questionário sobre segurança e ativação dos serviços comunitários devem ser incorporado no programa de treinamento dos residentes.
Frank S. Chen, MD, Andrew S. Rokito, MD, and Mark I. Pitman, MD
Instabilidade Aguda e Crônica Rotatória Posterolateral do Joelho
A instabilidade isolada rotatória posterolateral do joelho é um tipo de lesão incomum que pode resultar em graus significantes de instabilidade funcional. Esta lesão complexa pode ser um desafio para o diagnóstico e um problema terapêutico para o cirurgião ortopédico. A presença de lesões associadas ligamentares e de partes moles, resultando em uma combinação de padrões de instabilidades, complica ainda mais a conduta nesta patologia. Os resultados de pesquisas recentes tem enfatizado nossa compreensão da complexa anatomia e biomecânica da face posterolateral do joelho. Várias técnicas cirúrgicas tem sido descritas tanto para o reparo como para a reconstrução das estruturas posterolaterais lesadas, entretanto, os resultados funcionais a longo prazo tem sido apenas de sucesso moderado.
Scott H. Kozin, MD, Joseph J. Thoder, MD, and Glenn Lieberman, MD
Tratamento Cirúrgico das Fraturas Metacarpianas e das Diáfises das Falanges
As fraturas diafisárias dos metacarpianos e das falanges são lesões freqüentes que podem levar a perda funcional da mão. O padrão da fratura e a lesão das partes moles variam com o mecanismo do trauma. O desequilíbrio das forças flexoras e extensoras criadas pelo desvio das fraturas irão produzir com freqüência uma deformidade angular secundária. O tratamento conservador está indicado nas fraturas redutíveis e estáveis. Os padrões de fraturas irredutíveis e instáveis requerem redução aberta ou fechada e fixação. A redução deve ser avaliada em flexão e em extensão para assegurar o correto alinhamento rotatório. A fixação da fratura pode ser conseguida com o uso de fios de Kirschner, parafusos interfragmentários e placas. A evolução pós-operatória é muito influenciada pela condição das partes moles adjacentes ,desta forma o trauma cirúrgico deve ser minimizado para otimizar o resultado.
Mark D. Lazarus, MD, and Douglas T. Harryman II, MD
Complicações da Estabilização Aberta Anterior do Ombro
As complicações cirúrgicas na instabilidade gleno-umeral são relativamente incomuns. Quando ocorrem, as cirurgias de salvamento para se obter uma articulação estável, podem ser um desafio terrível. São fundamentais o reconhecimento correto da causa da instabilidade e a aplicação da técnica cirúrgica apropriada. As deficiências da concavidade glenóide, da cápsula anterior ou do subescapular podem estar presentes e necessitam de correção. Devem ser evitados o tensionamento excessivo do ombro eliminando sua frouxidão natural. O mal posicionamento ou afrouxamento do instrumental ao nível da articulação gleno-umeral deve ser reconhecido e removido o mais breve possível. O objetivo do tratamento é corrigir o mecanismo estabilizador deficiente sem alterar a função gleno-umeral normal.
Wayne J. Daum, MD, Mark R. Brinker, MD, and David B. Nash, MD, MBA
A determinação da qualidade e do resultado na Promoção da Saúde em Ortopedia: evolução e estrutura atual.
A qualidade na promoção da saúde tem muitas definições. Entre essas definições está a conduta que contribui consistentemente para o aprimoramento ou para a manutenção da qualidade e/ou duração da vida. A evolução atual na promoção de saúde tem sido alimentada por três necessidades freqüentemente exigidas pelos patrões e empregados : melhora no acesso, redução de custo e definição e quantificação da qualidade . Esta evolução tem sido facilitada pela assim chamada industrialização da medicina. Este conceito inclui a adoção de princípios e técnicas da economia industrial que facilitam a mensuração dos processos e dos resultados. A qualidade da promoção de saúde é atualmente reconhecida como promoção da saúde que é caracterizada por três elementos: o uso de guias práticos ou normas, a implementação de técnicas de melhoria contínua da qualidade e o uso da determinação do resultado e conduta. Os guias práticos demandam a adoção de princípios baseados em evidências na avaliação e conduta, assim como a minimização de variações na avaliação e conduta. A melhora contínua de qualidade procura determinar porque variações ocorrem nos processos de conduta e depois minimizar estas variações. Os resultados podem ser medidos em termos de variáveis muito objetivas e muito subjetivas e também com base do custo-eficiência. A maioria dos instrumentos atualmente utilizados para quantificar os resultados ,especialmente em ortopedia ,envolvem medidas de saúde geral e de partes específicas do corpo ou função orgânica. Esta evolução na promoção de saúde está produzindo significantes alterações nos métodos da tradicional promoção de saúde. Com acúmulo de evidências indicam que estas alterações embora freqüentemente impopulares, estão melhorando a qualidade da promoção de saúde.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
