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(Vol.12, No.2)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Gigi R. Madore, Pamela J. Sherman, MD, and Joseph M. Lane, MD
Avanços na Terapia e Diagnóstico Hormônio Paratireóideo
Para mulheres pós-menopáusicas com osteoporose, nas quais a reabsorção óssea excede a formação, os tratamentos anti-reabsorção aprovados incluem os bifosfonados alendronato e risedronato, raloxifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio) e a calcitonina. O mecanismo presumido através do qual os bifosfonados aumentam a massa óssea e a força esquelética é aumentando a uniformidade da mineralização do osso trabecular (com um leve acréscimo no mineral por volume de unidade) e pela diminuição da porosidade do osso cortical. Entretanto, os bifosfonados não parecem alterar significativamente a microarquitetura do osso osteoporótico. Ao contrário das terapias anti-reabsorção que reduzem a reabsorção óssea, o hormônio paratireóideo (PTH) é um agente anabólico que realça a formação osteoblástica do osso. Administrado em uma injeção diária SC de 20µg, o PTH reduz o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais e aumenta a densidade mineral do osso vertebral, femoral e total do corpo (BMD) (1). O PTH parece ser uma opção eficaz e bem tolerada de tratamento para as mulheres pós-menopausadas com osteoporose, que estejam em risco elevado para fraturas.
Roger Cornwall, MD, and Michael R. Hausman, MD
Perspectivas na Ortopedia Moderna Implante de Neuropróteses para Restauração da Função Manual em Pacientes Tetraplégicos
A restauração da função manual pela estimulação elétrica funcional permite que pacientes tetraplégicos usem as habilidades existentes para controlar músculos paralisados. Em pacientes com lesões medulares de C5 ou C6, as neuropróteses usam tecnologia com estimulação elétrica funcional para fazer funcionar os músculos da mão e do braço. Uma variedade de dispositivos, freqüentemente usando o movimento do ombro contralateral, envia sinais por meio de um pequeno controle externo e antena transmissora para um estimulador implantado. O estimulador faz funcionar músculos escolhidos da extremidade superior por meio de eletrodos implantados. O procedimento cirúrgico é minimamente invasivo e facilmente reversível. A empunhadura palmar e lateral, dentre outras funções, pode ser restaurada confiavelmente, levando a melhorias significativas na capacidade funcional. Contribuem para o sucesso dessa tecnologia no tratamento das lesões medulares dramáticas o alto índice de satisfação dos usuários, as baixas taxas de complicações e os avanços recentes na tecnologia e nos sistemas de controle.
Joseph Bernstein, MD, MS
Medicina Baseada em Evidências
A medicina baseada em evidências refere-se a um processo explícito de usar e avaliar informações para se tomar decisões médicas. A medicina baseada em evidências, talvez contrária à percepção popular, requer que seus usuários abracem a incerteza na tomada de decisões porque a informação simultaneamente verdadeira e completa não pode ser obtida. Reconhecendo a incerteza inerente da medicina, os proponentes da medicina baseada em evidências preconizam usar um processo de cinco passos para uma tomada de decisão fundamentada: formular perguntas respondíveis, recolher evidências, analisar as evidências, implementar a evidência válida e avaliar o processo. A formulação de perguntas respondíveis requer categorizar os fatos do caso em termos que permitam a comparação às evidências recolhidas de estudos prévios. A análise da evidência usa as ferramentas da epidemiologia clínica para avaliar a validade e aplicabilidade da evidência. A implementação refere-se à construção de um plano clínico baseado na evidência coletada, bem como no julgamento do médico e nas preferências do paciente. Finalmente, a medicina baseada em evidências requer a continuada avaliação e refinamento. Os métodos de medicina baseada em evidências são especialmente rígidos na medicina contemporânea, já que os médicos trabalham sob demandas crescentes para o aporte de desfechos ideais, embora na vigência de um corpo de conhecimento médico sempre em expansão.
Michael Betsy, MD, Lee M. Kupersmith, MD, and Dempsey S. Springfield, MD
Defeitos Fibrosos Metafisários
Os fibromas não ossificantes e os defeitos corticais fibrosos são as lesões benignas mais comuns do sistema esquelético. Eles são com freqüência detectados de forma acidental em radiografias tiradas por um motivo não relacionado. O diagnóstico é rotineiramente feito apenas com base na história, exame físico e aspecto radiográfico. A incidência de fibroma não ossificante multifocal é tipicamente subestimada em pacientes que inicialmente apresentavam uma lesão solitária; o uso de uma investigação esquelética limitada em vez da cintilografia pode ajudar a detectar lesões multifocais nessa população. Lesões pequenas e assintomáticas podem ser acompanhadas usando-se radiografias seriadas. A biópsia incisional, a curetagem e a enxertia óssea estão indicadas para lesões maiores que possam causar preocupação sobre a ocorrência de uma fratura patológica, para as lesões que tenham se tornado dolorosas e para lesões cujas características prejudiquem um diagnóstico radiográfico definitivo. As fraturas patológicas envolvendo essas lesões devem ser tratadas com imobilização gessada até que a fratura tenha consolidado, seguida por biópsia, curetagem e enxertia óssea.
Paul E. Beaulé, MD, FRCSC, and Harlan C. Amstutz, MD
Manejo da Osteonecrose do Quadril nos Estágios III e IV de Ficat
A abordagem da osteonecrose do quadril nos estágios III e IV de Ficat permanece controverso. Pelo fato dos pacientes habitualmente requererem uma intervenção cirúrgica na metade da sua quarta década de vida, o procedimento inicial é, com freqüência, o primeiro passo para um plano de tratamento para toda a vida. Os resultados a longo prazo da artroplastia total do quadril nesses pacientes jovens e ativos têm sido decepcionantes. Os novos materiais da inter-face das próteses (metal sobre metal, cerâmica sobre cerâmica e polietileno de alta densidade) e os métodos de fixação podem levar a melhores resultados a longo prazo. Mesmo assim, devem ser considerados os procedimentos terapêuticos de preservação osteoarticular, tais como enxerto fibular vascularizado livre, enxertia em cunha, osteotomia de redirecionamento, ou hemiartroplastia de superfície do quadril. A escolha da opção depende da idade do paciente, da causa da osteonecrose, da extensão do envolvimento da cabeça femoral e da condição da cartilagem articular acetabular. As metas do tratamento devem ser o alívio da dor, melhora da função, minimização da morbidade e a manutenção de opções para procedimentos secundários no futuro.
Ashok Biyani, MD, and Gunnar B. J. Andersson, MD, PhD
Lombalgia: Fisiopatologia e Manejo
A pesquisa básica está avançando a compreensão da patogenia e manejo da dor lombar em níveis molecular e genético. Freqüentemente, a dor lombar é causada por transtornos do disco intervertebral. Considera-se que as citocinas como as metaloproteinases da matriz, fosfolipase A2, óxido nítrico e fator-? de necrose tumoral contribuam para o desenvolvimento da lombalgia. Estão sendo desenvolvidos fármacos para modular esses mediadores químicos. Pesquisa recente usando os fatores de crescimento para promover regeneração dos condrócitos parece promissora. Os avanços na terapia genética para prevenir a degeneração discal e regenerar o disco podem eventualmente ter aplicação clínica.
Frederick S. Kaplan, MD, David L. Glaser, MD, Nader Hebela, MD, and Eileen M. Shore, PhD
Orthopaedic Research Society Artigo Especial Ossificação Heterotópica
Ossificação heterotópica, a formação de osso em partes moles, requer vias de sinalização indutiva, células osteoprogenitoras indutíveis e um ambiente heterotópico condutor para a osteogênese. Pouco se sabe sobre a patogenia molecular dessa condição. A pesquisa em duas formas, herdadas e do desenvolvimento, a fibrodisplasia ossificante progressiva e a progressiva heteroplasia óssea têm oferecido informações clínicas, patológicas e genéticas. Na fibrodisplasia ossificante progressiva, a expressão exagerada da proteína morfogenética óssea 4 e a expressão diminuída de múltiplos antagonistas desta proteína ressaltam o papel potencial de um potente gradiente morfogenético. A pesquisa sobre a fibrodisplasia ossificante progressiva também tem levado à identificação da causa genética da heteroplasia óssea progressiva: mutações inativadas da subunidade alfa na codificação genética para a proteína estimulatória G da adenililciclase. Uma melhor compreensão da complexa patologia molecular e do desenvolvimento desses distúrbios pode levar a estratégias mais efetivas para prevenir e tratar outras formas mais comuns de ossificação heterotópica.
William M. Wind, MD, Richard M. Schwend, MD, and Judy Larson, OTR/L
Esportes na Criança Fisicamente Deficiente
A participação nos esportes é importante para a saúde física e emocional da criança fisicamente deficiente. Os esportes podem melhorar a força, a resistência e a aptidão cardiopulmonar, ao mesmo tempo em que provêem companheirismo, um senso de realização e aumento da auto-estima. Com interesse em tal crescente participação, é preciso que os médicos, os terapeutas e as famílias das crianças com necessidades especiais compreendam a avaliação da pré-participação, as opções desportivas, o equipamento especializado e os riscos específicos de cada esporte. Estão atualmente disponíveis recomendações que oferecem diretrizes para a participação segura e efetiva nos esportes para incapacidades congênitas e desenvolvimentos comuns, tais como para síndrome de Down, paralisia cerebral, mielodisplasia, hemofilia, amputações congênitas e transtornos artríticos.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
