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(Vol. 13, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
David R. McNamara, MD, and James M. Steckelberg, MD
Avanços em Terapia e Diagnóstico Vancomicina
Apesar do uso de mais de quatro décadas, a vancomicina permanece um dos antibióticos mais importantes na prática ortopédica. Sua importância na última década devido a resistência crescente de muitas bactérias gram-positivas aos antibióticos ?-lactâmicos, como as penicilinas e as cefalosporinas. Essas bactérias gram-positivas, especialmente Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase negativo, causam grande parte das infecções encontradas na prática cirúrgica ortopédica, especialmente aquelas envolvendo implantes metálicos.
Ian Pallister, MBBS, MMed Sci, MD, FRCS (Tr&Orth), and Katja Empson, MB ChB, MRCS (A&E)
Efeitos da Fixação Cirúrgica da Fratura na Resposta Inflamatória Sistêmica ao Trauma de Maior Porte
A estabilização precoce das grandes fraturas de ossos longos é benéfica em reduzir a incidência da síndrome de angústia respiratória aguda e falência de múltiplos órgãos, que são causadas pela ativação da resposta inflamatória sistêmica. Esta ativação resulta em recrutamento e em lesão tecidual pelos leucócitos polimorfonucleares circulantes. As razões para os benefícios clínicos da estabilização precoce da fratura em trauma importante são desconhecidas. Estudos publicados indicam que a cirurgia de fratura aumenta a resposta inflamatória pós-traumática. A cirurgia de grande porte para estabilizar fraturas apresenta uma taxa mais alta de complicações quando feita em pacientes cujo choque hipovolêmico não estiver completamente corrigido. Deste modo, o cuidado da fratura deve ser sob medida para o paciente e não ditado pelo osso lesionado. A compreensão do impacto da cirurgia de fratura na resposta inflamatória sistêmica ao trauma de grande porte é necessária para refinar o tratamento e aplicá-lo de forma otimizada a todos os pacientes.
George J. Haidukewych, MD, and Daniel J. Berry, MD
Salvação do Tratamento Malsucedido nas Fraturas de Quadril
Pacientes com insucesso da fixação interna de uma fratura de quadril têm marcada dor e incapacidade. Estes pacientes podem representar desafios de tratamento. A salvação é feita sob medida em relação ao local anatômico da não-união, à qualidade do osso e da superfície óssea restante, e aos fatores do paciente como idade e nível de atividade. Em pacientes mais jovens e uma não-união de fratura do colo femoral ou intertrocantérica, com uma articulação satisfatória de quadril, o tratamento tipicamente envolve a revisão da fixação interna com ou sem osteotomia ou enxertia óssea. Nos pacientes mais velhos com estoque ósseo proximal remanescente pobre, ou uma articulação de quadril ruim, a conversão para artroplastia de quadril pode restaurar eficazmente a função e reduzir a dor. Para os procedimentos de salvação da cabeça femoral, a escolha de um dispositivo de fixação e o planejamento pré-operatório preciso são os principais desafios na tomada de decisão. Na conversão para artroplastia, os desafios principais incluem a avaliação da necessidade de criar uma nova superfície acetabular, selecionar o implante femoral e lidar com o trocânter maior. Os desafios técnicos incluem a quebra do implante, deformidades e defeitos ósseos femorais. A atenção aos detalhes técnicos pode minimizar potenciais complicações.
Jonathan R. Stieber, MD, and John P. Dormans, MD
Manifestações das Exostoses Hereditárias Múltiplas
O osteocondroma solitário, um tumor ósseo pediátrico comum, é uma exostose revestida de cartilagem. A exostose múltipla hereditária é um distúrbio autossômico dominante, manifestado pela presença de osteocondromas múltiplos. A análise da ligação tem implicado em mutações na família de genes EXT, resultando em um erro na regulação da proliferação e maturação normal de condrócitos, o que leva a um crescimento ósseo anormal. Embora as exostoses sejam lesões benignas, elas são freqüentemente associadas com deformidades esqueléticas progressivas características e podem causar sintomas clínicos. As deformidades mais comuns incluem baixa estatura, discrepâncias no comprimento dos membros, deformidades em valgo do joelho e do tornozelo, assimetria da cintura escapular e pélvica, encurvamento do rádio com desvio ulnar do punho e subluxação da articulação radiocapitelar. Para certas deformidades, a cirurgia pode prevenir a progressão e prover a correção. Os pacientes com exostoses múltiplas hereditárias têm um risco leve de transformação sarcomatosa da porção cartilaginosa da exostose.
Michael J. Medvecky, MD, and Frank R. Noyes, MD
Abordagens Cirúrgicas aos Aspectos Póstero-medial e Póstero-lateral do Joelho
As abordagens cirúrgicas ao aspecto posterior do joelho não são comumente necessárias e seu uso se tornou muito mais raro com a sofisticação crescente da tecnologia artroscópica. Como resultado, os médicos em treinamento cirúrgico ortopédico não são freqüentemente expostos ao uso prático da dissecção cirúrgica no entorno dos cantos posteriores do joelho. Para certos procedimentos, entretanto, utilidade clínica maior e menor morbidade cirúrgica tornam a exposição cirúrgica posterior uma alternativa preferida à dissecção poplítea clássica, com sua ampla exposição da anatomia poplítea. As indicações cirúrgicas incluem o reparo ou reconstrução ligamentar em torno do aspecto póstero-medial ou póstero-lateral do joelho, o reparo meniscal de dentro para fora, reconstrução do folheto tibial do ligamento cruzado posterior e excisão de cisto de Baker. Para minimizar as complicações, essas abordagens focadas requerem proficiência na complexa anatomia dos aspectos posteriores, póstero-medial e póstero-lateral.
Safdar N. Khan, MD, Justin F. Fraser, Harvinder S. Sandhu, MD, Frank P. Cammisa, Jr, MD, Federico P. Girardi, MD, and Joseph M. Lane, MD
Uso dos Fatores de Crescimento Osteopromotores, da Matriz Óssea Desmineralizada e da Cerâmica na Fusão Vertebral
Os materiais recentemente desenvolvidos que podem aumentar as taxas de fusão para a artrodese lombar póstero-lateral podem ser usados isoladamente, ou em combinação com enxertos ósseos autógenos. Inovadoras preparações osteopromotoras do fator de crescimento estão atualmente sob escrutínio; essas incluem o concentrado de fator de crescimento autógeno, proteína osteoindutora derivada do osso bovino e MP52 recombinante humano. Os produtos da matriz óssea desmineralizada podem reforçar ou estender os enxertos. Entretanto, poucos estudos, especialmente os ensaios clínicos prospectivos randomizados, têm avaliado sua eficácia, tornando difícil comparar as formulações. A cerâmica tem sido avaliada em estudos animais e ensaios clínicos humanos para uma variedade de aplicações na cirurgia vertebral. Esses materiais funcionam melhor como extensores de enxerto ósseo ou como carreadores bioativos de material osteoindutor nas fusões lombares póstero-laterais. Eles têm a vantagem da porosidade variável, baixo custo e facilidade de fabricação. A cerâmica de hidroxiapatita/fosfato tricálcico demonstrou similar bom desempenho também nos enxertos ósseos autógenos, mas com menos complicações.
Thomas O. Higginbotham, MD, and John E. Kuhn, MD
Distúrbios Não Traumáticos da Articulação Esternoclavicular
A articulação esternoclavicular é uma articulação/junção diartrodial entre o esqueleto axial e o apendicular. Está sujeita aos mesmos processos patológicos que ocorrem nas articulações, incluindo a artrite degenerativa, a artrite reumatóide, a infecção e a subluxação. A maior parte dessas condições se apresenta com edema da articulação, que pode estar associado com dor e/ou hipersensibilidade. As radiografias simples podem demonstrar alterações em ambos os lados da articulação. Por causa das variações na anatomia, a tomografia computadorizada e as imagens de ressonância magnética são freqüentemente necessárias para clarificar a patologia. Com exceção da infecção aguda, a maioria das condições pode ser tratada de forma conservadora, ficando a ressecção articular reservada aos pacientes com sintomas persistentes.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
