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(Vol. 6, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew V. Slucky, MD, and Hollis G. Potter, MD
O uso da ressonância magnética em trauma da coluna vertebral: Indicações, técnicas e utilização
A ressonância magnética nos trauma agudos da coluna proporciona uma excelente visualização das estruturas neurológicas e de partes moles de uma forma não invasiva. Os avanços nas técnicas de sequência de imagens tornou possível uma aquisição mais rúpida de imagens com maior resolução espacial. A seleção apropriada das sequências de imagem permite uma melhora do contraste e da imagens dos processos patológicos envolvidos no trauma agudo da coluna, incluindo lesão na medula espinal, partes moles e ligamentos. Tem sido descrito três padrões de lesão da medula aespinal. Tipo I é representativo de hemorragia aguda da medula. Tipo II representa edema da medula espinal. Tipo III é um misto de hemorragia e edema. A correlação dos achados da ressonância com a lesão experimental e clínica da meduna espinal tem possibilitado um valor preditivo do padrão da lesão da meedula espinal sobre as imagens da ressonância e no prognóstico neurológico a longo prazo. A ressonância magnética é util para delinear as lesões de partes moles associadas com trauma na coluna. Apesar da melhora da resolução espacial das imagens da ressonância, a radiografia simples e a tomografia computadorizada, permanecem como modalidades padrão na visualização das fraturas da coluna.
Kenneth J. Noonan, MD, and Charles T. Price, MD
Fraturas do antebraço e distal do rúdio em crianças
As fraturas distais do rúdio e antebraço de crianças são lesões comuns. As deformidades resultantes são usualmente um produto de trauma indireto envolvendo carga angular combinada com desvido rotacional. As fraturas são classificadas pela localização, integralidade, deformidades angulares e rotacionais, e desvio dos fragmentos. O sucesso esperado estú baseado na restauração da adequada da pronação e supinação e, para um menor degrau , e aceitação estética. Quando vúrios conceitos veem em mente, estas metas são normalmente encontradas com o tratamento conservador por redução e imobilização. As fraturas em galho verde são reduzidas pela rotação do antebraço até que a palma fique direcionada para o úpice da fratura. As fraturas completas são manipuladas e reduzidas com tração e rotação; as extremidades são então imobilizadas e bem modeladas em gessos até a cura, o que normalmente ocorre em 6 semanas. As radiografias são realizadas entre 1 e 2 semanas após a redução inicial para detectar angulação precoce. A aceitação do alinhamento pós redução em pacientes com menos de 9 anos de idade é de 15 graus de angulação e 45 de desvio rotacional. Em pacientes maiores do que 9 anos de idade, são aceitos 30 graus de rotação, exceto no caso de fraturas proximais, o qual 10 graus de angulação é aceitúvel. A aposição ìem baionetaî completa é aceitúvel, especialmente para fraturas distais do rúdio, desde que a angulação não exceda 20 graus e reste 2 anos de crescimento. A intervenção cir_rgica é usada quando a fratura é exposta e quando o alinhamento aceitúvel não pode ser obtido ou mantido. A simples fixação intramedular tem provado ser _til.
Louis C. Almekinders, MD
Tendinites e outras tendinopatias
Os problemas crònicos de tendão são comuns em pacientes ortopédicos. Pouco é conhecido sobre a etiologia e tratamento eficaz destes problemas comuns. Acredita-se que a causa de vúrios destes males é o trauma mecânico repetitivo seguido de uma resposta inflamatória. Outros fatores como degeneração relacionada à idade e relativa avascularidade do tendão, podem constituir uma importante base etiológica. Estudos histopatológicos têm geralmente revelado consistentes lesões degenerativas com tendinite e/ou inflamação de tecidos peritendinosos com peritendinite. O tratamento inicial deverú enfocar em aconselhamentos ao paciente e correção de fatores mecânicos associados, se presentes. Drogas antiinflamatórias não esteróides podem dar alívio da dor, e não hú evidências que estas alterem a história natural. Infiltrações com corticóide podem ser usadas seletivamente nos casos resistentes, mas com recidivas freqüentes. A cirurgia pode ser bem sucedida quando o tendão afetado é tratado diretamente.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
Aloenxertos em cirurgias reconstrutivas do joelho:
I. Aspectos básicos da ciência e atual status
Os aloenxertos foram primeiro usados em cirurgias reconstrutivas do joelho no início deste século. Seu uso difundido e aceitação deve-se ao paralelo ao desenvolvimento dos bancos de tecido moderno e nosso aumento do entendimento do sistema imunitúrio. As vantagens do uso do tecido alógeno inclui menor morbidade cir_rgica, menor tempo cir_rgico, incisões menores, e ampla seleção do tamanho de enxerto e tipos de tecido. As desvantagens incluem o risco da transmissão de doenças, um menor processo de remodelação biológica, e uma potencial resposta imunológica sub-clínica. Os aloenxertos podem ser obtidos de vúrias formas, incluindo frescos, fresco-congelados, congelado-liofilizados, e criopreservado, cada um com suas próprias vantagens e desvantagens. A esterilização do enxerto é mais assegurada por técnicas assépticas de coleta e obtenção. Outros métodos como irradiação e esterilização química, tem o potencial de danificar a estrutura colúgena do enxerto e deve ser usada com muita cautela. Cirurgiões que usam aloenxertos deverão estar certos de que o banco de tecidos supram este enxerto fielmente seguindo as diretrizes do FDA e Associação Americana de Banco de Tecidos e utilizem procedimentos técnicos de alta qualidade. Portanto o médico deverú entender inteiramente a estrutura e influência biológica das técnicas de preservação usadas para aqueles tecidos.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
Aloenxertos em cirurgias reconstrutivas do joelho:
II. Cirúrgicas considerações
O primeiro aloenxerto usado no joelho foi a cartilagem articular. A necessidade do uso de enxertos frescos e a falta de instrumentos prórprios para modelo e tamanho dos implantes tem impedido o uso comum de enxertos de cartilagem articular. A seleção dos pacientes é bem importante: jovens, ativos, indivíduos bem motivados com defeitos menores do que 4 cm2 causados por trauma ou osteocondrites dissecantes, tem os melhores resultados. A falha é evidenciada por desintegração do suporte ósseo e fragmentação do enxerto, um processo idêntico ao que é visto na necrose avascular. O uso de aloenxerto para reconstrução dos ligamentos do joelho tem tido ampla aceitação. A avaliabilidade da alta qualidade tecidual dos modernos bancos de tecido, métodos excelentes de preservação, um decréscimo da morbidade cir_rgica à curto prazo, e resultados no seguimento de 2 a 5 anos que são equivalentes àqueles obtidos com enxerto autólogo tem culminado em fazer os aloenxertos uma alternativa ao uso do enxerto do próprio paciente. Todavia, são necessúrios para comparação com os enxertos autólogos, longos períodos de seguimento. Repondo um menisco não salvúvel com aloenxerto é uma idéia encantadora, com o potencial retorno normal da distribuição de carga, lubrificação, e estabilidade do joelho. A cicatrização dos enxertos e redução da dor tem sido relatada por vúrios investigadores, mas permanece vivo o interesse sobre o enxerto, hipocelularidade central e longo seguimento funcional.
Mark W. Pagnano, MD, Fred C. Cushner, MD, W. Norman Scott, MD
Papel do ligamento cruzado posterior na artroplastia total de joelho
Desde a introdução dos projetos dos joelhos condilares, a artroplastia total do joelho tem se tornado um notúvel sucesso e duradouro procedimento. As melhorias nos sistemas de instrumentação, fixação e troca articular patelar tem sido largamente aplicadas e têm feito da artroplastia total do joelho um procedimento reprodutível. O apropriado papel do ligamento cruzado posterior na artroplastia total do joelho, todavia, continua sendo debatida. Proponentes de ambas substituições dos cruzados e manutenção dos cruzados podem apontar para resultados excelentes clínicos e radiograficos na literatura com projetos de joelho de ambos os tipos. Recentes pesquisas nas úreas de biomecânica, histologia e anúlise da marcha, combinadas com aprimoramento técnico intra-operatório, tem promovido o foco de debate do ligamento cruzado posterior.
Keith L. Wapner, MD
Artrodese tripla em adultos
A fusão cir_rgica da articulação subtalar, talonavicular e calcâneo-cuboídea remonta historicamente para o tratamento das deformidades paralíticas do pé onde com freqüência hú uma significante deformidade óssea. Atualmente a maioria desses procedimentos são realizados na artrose pós-traumútica em adultos, na artrite reumatóide ou no estúgio final da ruptura do tendão tibial posterior com deformidade óssea fixa. A aartrodese tripla é um procedimento tecnicamente trabalhoso que apresenta geralmente um período de recuperação prolongado. Quando se obtem um alinhamento correto, ocorre uma significante previsível melhora dos sintomas, mas a perda resultante do movimento do médiopé não é sem conseqüencias. Deve-se esperar um desconforto residual e uma artrose secundúria do tornozelo e das articulações tarso-metatarsianas. Devido às complicações da deformidade residual, pseudartrose e necrose avascular do túlus, e artrose do tornozelo e médio túrsica, tem sido recomendado que esta seja utilizada apenas como uma cirurgia de salvamento, em pacientes mais idosos que apresentem uma instabilidade incapacitante ou uma deformidade fixa e dolorosa, refratúria à outras opções de tratamento. Apesar de todos estes problemas, a maioria dos pacientes submetidos à artrodese tripla, com indicação apropriada, reportam uma melhora significante nos sintomas e no nível de função.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Pires de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
