 |
|
(Vol.8 , No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Letha Y. Griffin, MD, PhD, Julie Agel, MA, ATC, Marjorie J. Albohm, MS, ATC, Elizabeth A. Arendt, MD, Randall W. Dick, MS, William E. Garrett, MD, PhD, James G. Garrick, MD, Timothy E. Hewett, PhD, Laura Huston, MS, Mary Lloyd Ireland, MD, Robert J. Johnson, MD, W. Benjamin Kibler, MD, Scott Lephart, PhD, ATC, Jack L. Lewis, PhD, Thomas N. Lindenfeld, MD, Bert R. Mandelbaum, MD, Patricia Marchak, ATC, Carol C. Teitz, MD, and Edward M. Wojtys, MD
Lesões do ligamento cruzado anterior por trauma indireto: fatores de risco e estratégias de prevenção
Estima-se que ocorram oitenta mil lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) anualmente no Estados Unidos. É mais incidente em indivíduos entre 15 e 25 anos que praticam esportes com rotação do joelho. Com o custo destas lesões estimado em um bilhão de dólares por ano, a capacidade de identificar fatores de risco e de desenvolver estratégias de prevenção tem ampla importância fiscal e de saúde. Setenta por cento das lesões do LCA ocorrem em situações onde não há contato. Os fatores de risco para lesões do LCA sem contato se dividem em quatro categorias distintas: ambiental, anatômica, hormonal e biomecânica. Dados recentes em programas de treinamento neuromuscular existentes sugerem que o controle corpóreo melhorado pode diminuir as lesões do LCA em mulheres. São necessários estudos mais aprofundados antes de se instituir programas de prevenção relacionados a outros fatores de risco.
Roger A. Fontes, Jr, MD, Christian M. Ogilvie, MD, and Theodore Miclau, MD
Infecções necrotizantes de partes moles
A fasciíte necrotizante é uma infecção de partes moles rara e muitas vezes fatal que envolve as camadas fasciais superficiais das extrenidades, abdome ou períneo. A fasciíte necrotizante começa tipicamente com trauma; contudo, o evento inicial pode ser tão inocente quanto uma simples contusão, uma pequena queimadura ou uma mordida de inseto. O diagnóstico diferencial da fasciíte necrotizante com infecções comuns de partes moles, como celulite e impetigo, é tanto desafiador quanto de crucial importância. Um alto grau de suspeita pode ser o mais importante auxílio no diagnóstico precoce. O diagnóstico imediato é mandatório porque a fasciíte necrotizante tipicamente evolui rapidamente e pode resultar em falência de múltiplos órgãos, síndrome da angústia respiratória do adulto e morte. Apesar do Streptococcus do grupo A ser a bactéria mais comumente isolada, é mais comum a infecção polimicrobiana por bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, aeróbicas e anaeróbicas. Os cirurgiões ortopedistas frequentemente são os primeiros médicos a avaliar pacientes com estas infecções e, desta forma, devem estar familiarizados com esta doença potencialmente devastadora e seu tratamento. O diagnóstico imediato, assim como a administração precoce de antobióticos de amplo espectro e o desbridamento cirúrgico agressivo de todos os tecidos comprometidos são críticos para se reduzir a morbidade e a mortalidade destas infecções rapidamente progressivas.
Jed S. Vanichkachorn, MD, and Alexander R. Vaccaro, MD
Discopatia torácica: diagnóstico e tratamento
A discopatia degenerativa sintomática é muito menos comum na coluna torácica do que nas regiões cervical e lombar. O diagnóstico preciso depende de forte suspeita clínica, a qual é confirmada com exames de diagnóstico por imagem. Os sintomas à apresentação variam muito, desde dor atípica até mielopatia. O uso da tomografia computadorizada associada à mielografia e à ressonância magnética tem aumentado sobremaneira a capacidade de se visualizar distúrbios da coluna torácica. A alta resolução de imagem disponível tem levado mais frequentemente à detecção acidental de anormalidades assintomáticas da coluna torácica. A alta resolução das modalidades de imagem disponíveis tornou as detecções incidentais de anormalidades discais torácicas mais frequentes. A maoria dos pacientes com discopatia torácica irá responder bem ao tratamento conservador. A cirurgia está indicada para o raro paciente com hérnia discal torácica aguda com déficit neurológico progressivo (isto é, sinais e sintomas de mielopatia por compressão da medula espinal torácica). Uma vez que a intervenção cirúrgica foi escolhida, é necessário um planejamento pré-operatório cuidadoso. O nível, a localização anatômica e a morfologia da hérnia devem ser precisamente determinados para se selecionar o melhor acesso cirúrgico. A laminectomia posterior tem sido amplamente abandonada para o tratamento de protrusões discais torácicas sintomáticas. Os cirurgiões ainda podem escolher entre acessos anterior, lateral e posterior quando querem acessar o disco intrevertebral torácico.
Alexander Y. Shin, MD, CDR, USNR, Michael J. Battaglia, MD, LCDR, USN, and Allen T. Bishop, MD
Instabilidade semilunar-piramidal: diagnóstico e tratamento
As lesões isoladas do complexo ligamentar interósseo semilunar-piramidal e de estruturas asosciadas é menos comum e pouco entendida quando comparada à outra lesão ligamentar da fileira carpal proximal, a dissociação escafo-semilunar. O espectro de lesões varia de rupturas parciais isoladas a francas luxações, e de instabilidades carpais dinâmicas a estáticas. O diagnóstico pode ser difícil de se estabelecer devido às muitas possíveis causas de dor na região ulnar do punho e da aparência radiográfica normal. O mecanismo de lesão é variável e inclui desgaste pela idade, variância ulnar positiva e lesão perilunar ou perilunar reversa. O tratamento apropriado requer a avaliação do grau de instabilidade e da cronicidade da lesão. As opções incluem injeção de corticosteróide, imobilização, reparo ligamentar, reconstrução ligamentar com enxerto de tendão, artrodese intercarpal limitada e encurtamento da ulna.
Jon E. Browne, MD, and Thomas P. Branch, MD
Alternativas cirúrgicas para o tratamento das lesões condrais articulares
São comuns as lesões condrais articulares no joelho; felizmente, os defeitos condrais completos constituem uma pequena porção deste grupo. Estas lesões podem ser incidentalemente encontradas durante cirurgias meniscais ou de reconstrução ligamentar, estando silenciosas ou assintomáticas por um período de tempo desconhecido. Contudo, quando elas são grandes e sintomáticas, o cirurgião deve escolher dentre uma ampla gama de técnicas disponíveis o tratamento. O número relativamente pequeno de estudos da história natural de lesões condrais completas dificulta a decisão. A avaliação precisa e a classificação do defeito anatômico ajuda no desenvolvimento de um algoritmo clínico para o tratamento. As técnicas cirúrgicas podem ser de natureza reparadora ou restauradora. As técnicas reparadoras não chegam a um restabelecimento completo da cartilagem articular; contudo, os reparos resultantes podem permanecer bastante funcionais por períodos de tempo variáveis. As técnicas restauradoras tentam restabelecer a superfície articular original. Até agora, nenhum estudo de revisão, prospectivo, randomizado e controlado comparativo de tratamento cirúrgico e conservador para lesões condrais completas foi publicado. Apesar de os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico das lesões condrais completas permanecerem desconhecidos, os resultados precoces são encorajadores.
Lawrence R. Robinson, MD
O papel da avaliação neurofisiológica no diagnóstico
A avaliação eletrodiagnóstica acessa a integridade da unidade do neurônio motor inferior (isto é, nervos periféricos, junção neuromuscular e músculo). Os estudos de condução nervosa motora e sensitiva medem o potencial de ação composto do nervo ou músculo e são úteis para se determinar uma potencial perda ou desmielinização axonal. A eletromiografia por agulha mede a atividade elétrica diretamente do músculo dá informação sobre a integridade da unidade motora; ela pode ser usada para se detectar perda axonal (denervação), assim como reinervação. O exame eletrodiagnóstico é uma ferramenta útil primeiro para se detectar anormalidades e segundo para se distinguir os problemas que afetam o sistema nervoso periférico. Quando se avalia um paciente com trauma de extremidades, ele pode diferenciar uma neuropraxia de uma transsecção axonal e pode ser útil no seguimento clínico. Em pacientes com achados de exame físico complexos, é um exame útil que pode ajudar a diferenciar um distúrbio do neurônio motor de uma polineuropatia ou mielorradiculopatia devido a espondilose.
Nicholas A. Abidi, MD, Gary S. Gruen, MD, and Stephen F. Conti, MD
Artrodese do tornozelo: indicações e técnicas
Os pacientes com artrose e deformidade do tornozelo podem experimentar dor intensa e déficit funcional. Os pacientes que não respondem ao tratamento conservador são candidatos à artrodese do tornozelo, uma vez que as alterações patológicas da região subtalar foram excluídas. Há muitas técnicas disponíveis para se realizar o procedimento; a mais eficiente combina uma via aberta com compressão e fixação interna. O pé deve ser posicionado de acordo com o alinhamento geral do membro e na melhor posição funcional. Há relatos de taxas de pseudoartrose de 40%. A osteonecrose do tálus e o tabagismo são fatores de risco conhecidos para pseudoartrose. Quando é utilizada boa técnica cirúrgica em pacientes cuidadosamente selecionados, a artrodese do tornozelo pode ser um procedimento confiável para o alívio da artrose do tornozelo funcionalmente incapacitante, da deformidade e da dor.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
