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(Vol.12 , No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Os antiinflamatórios não esteróides continuam sendo prescritos como analgésicos para os pacientes com fraturas em consolidação, embora tais fármacos diminuam a formação, consolidação e remodelação óssea. A inibição da formação óssea pode ser clinicamente útil na prevenção da ossificação heterotópica em algumas situações clínicas. Neste prisma, o naproxeno pode ser mais eficaz que a tradicional indometacina e a administração em curto prazo é tão efetiva quanto em longo prazo. Quando for desejada a consolidação da fratura ou a fusão vertebral, os antiinflamatórios não esteróides devem ser evitados. Alguns antiinflamatórios não esteróides têm um efeito positivo na cicatrização de partes moles; eles estimulam a síntese do colágeno e podem aumentar a resistência nas fases iniciais do reparo durante a cicatrização cutânea e de ligamentos. Os inibidores da ciclooxigenase-2 têm um efeito adverso na consolidação óssea e podem também ter um efeito adverso na cicatrização ligamentar. Por conseguinte, investigações adicionais são necessárias para confirmar que os antiinflamatórios não esteróides tradicionais podem ser a preferência na cicatrização de tecidos do colágeno.
A introdução no Ocidente, no início dos anos 80, do fixador externo circular e o método de Ilizarov resultaram rápidos avanços no alongamento de membros, correção de deformidades e reconstrução de defeitos segmentares dos ossos longos. As características mecânicas e de resposta biológica no uso da osteogênese por distração com o fixador circular externo são os aspectos ímpares da contribuição de Ilizarov. As indicações mais comuns em crianças e adolescentes são o alongamento de membros e a correção de deformidades angulares. A aplicação cirúrgica e o manejo pós-operatório do dispositivo exigem atenção diligente aos detalhes, tanto pelo paciente como pelo cirurgião. Também exigido do cirurgião é uma apreciação completa dos princípios básicos do fixador externo, do realinhamento axial mecânico, das complicações potenciais e da resposta biológica ao alongamento.
O abscesso epidural vertebral é uma doença potencialmente fatal que pode causar paralisia pelo acúmulo de material purulento no espaço epidural. Embora os métodos modernos de diagnóstico e manejo tenham melhorado o prognóstico, a morbidade e a mortalidade permanecem significativas. O desfecho é habitualmente determinado pela rapidez do diagnóstico e da iniciação do tratamento apropriado. Um alto índice de suspeita é necessário quando um paciente apresentar-se com dor vertebral ou um déficit neurológico em conjunto com febre, ou uma velocidade de sedimentação globular elevada. A ressonância magnética contrastada com gadolínio deve ser feita em casos suspeitos para localizar e definir o abscesso. Para o abscesso epidural associado a comprometimento neurológico, o tratamento de escolha é a descompressão cirúrgica de emergência e o debridamento (com ou sem estabilização vertebral), seguida pela terapia antimicrobiana por longo tempo. Na ausência de um déficit neurológico, o manejo clínico é uma alternativa à cirurgia quando o risco de complicações neurológicas for baixo, com base na localização e na morfologia do abscesso, estado imunológico do paciente e virulência do organismo.
A rigidez pós-operatória é uma complicação debilitante da artroplastia total de joelho. Os fatores de risco pré-operatórios incluem limitação da amplitude de movimentos, diagnóstico subjacente e história de cirurgia prévia. Os fatores intra-operatórios incluem um desequilíbrio flexão-extensão impróprio, superdimensionamento ou mau posicionamento dos componentes, ressecção femoral ou tibial inadequada, elevação excessiva da linha articular, criação de um declive tibial anterior e ressecção inadequada de osteófitos posteriores. Os fatores pós-operatórios incluem pouca motivação do paciente, artrofibrose, infecção, síndrome de dor regional complexa e ossificação heterotópica. Os primeiros passos para tratar a rigidez são a mobilização do paciente e a instituição de fisioterapia. Se estas intervenções falharem, as opções incluem manipulação, lise de aderências e artroplastia de revisão. A manipulação fechada é mais bem sucedida dentro dos primeiros três meses após a artroplastia total de joelho. A lise artroscópica ou aberta modificada das aderências pode ser considerada depois de três meses. A artroplastia de revisão é preferida para a rigidez decorrente de componentes de tamanho exagerado ou mal posicionados. Os pacientes que inicialmente alcançam adequada amplitude de movimento (> 90° de flexão) mas, subseqüentemente, desenvolvem rigidez acima de três meses depois da cirurgia devem ser avaliados para causas intrínsecas e extrínsecas.
Decidir como tratar as fraturas intra-articulares com desvio do calcâneo é um desafio. A avaliação pré-operatória da fratura, o estado e as necessidades funcionais do paciente são importantes para determinar a abordagem de tratamento. Em geral, os pacientes mais velhos, sedentários e aqueles com fraturas sem desvio ou com mínimo desvio podem ser tratados com sucesso pelo manejo não cirúrgico. As características fortemente preditivas de satisfação com a cirurgia incluem idade mais jovem que 40 anos, padrão simples de fratura e redução precisa. Tabagismo, diabetes e doença vascular periférica aumentam notadamente o risco de complicações cirúrgicas. Em adição, a qualidade da redução cirúrgica afeta o desfecho.
As fraturas intertrocantéricas instáveis respondem por aproximadamente um quarto de todas as fraturas de quadril em idosos e estão aumentando em freqüência. As metas de tratamento incluem a mobilização imediata e limitar as complicações. As co-morbidades clínicas pré-operatórias devem ser identificadas e tratadas. Para as fraturas intertrocantéricas estáveis do quadril, resultados consistentemente bons têm sido alcançados pela fixação com parafuso de compressão.Contudo,com os padrões de fratura mais instáveis,aumentam os problemas da fixação com parafuso de compressão do quadril, tais como o colapso excessivo da fratura e o escape do parafuso do implante.da cabeça do fêmur. Para essas fraturas, está autorizado a adição de uma placa trocantérica de estabilização ou o uso de um parafuso de compressão axial do quadril ou um implante intramedular de quadril. O tratamento cirúrgico deve maximizar a chance do paciente ter um bom resultado com o realinhamento da fratura, com uma agressão cirúrgica adicional mínima, selecionando o implante apropriado e posicionando-o corretamente.
Os traumas cranianos são prevalentes nos esportes de colisão. As concussões representam a ponta relativamente benigna do espectro das lesões. Os traumas cranianos fechados graves incluem hematomas epidurais, hematomas subdurais agudos, hematomas intracerebrais, hematomas intraventriculares, hemorragias subaracnóideas e lesões axonais difusas. A síndrome do segundo impacto representa uma grave disfunção cerebral autorregulatória que pode levar à morte um atleta que tiver um segundo (com freqüência, secundário) trauma craniano fechado, enquanto estiver sintomático de um trauma craniano prévio. Geralmente, os atletas que sofreram um trauma craniano fechado grave não devem retornar a jogar. As exceções incluem atletas assintomáticos por um ano que retornam a um esporte sem contato, e aqueles que se recuperam completamente de um hematoma epidural sem lesão encefálica subjacente. Várias diretrizes têm sido propostas e são comumente usadas para o retorno dos atletas ao jogo. O médico do time tem a responsabilidade, no local, da avaliação e manejo dos atletas com trauma craniano, como também de aconselhar quando é seguro para retornar ao jogo.
Apesar da popularidade crescente das alternativas de tratamento não ortopédico para crianças com paralisia cerebral, a cirurgia óssea e de partes moles permanece um componente comum no manejo dos pacientes ambulatórios. A cirurgia de tendão simultânea em múltiplos locais fornece melhora na marcha por abordar conjuntamente as contraturas do quadril, do joelho e do tornozelo. O exame físico pré-operatório cuidadoso é exigido; a análise computadorizada da marcha pode ser útil para confirmar um plano para múltiplas cirurgias de tendão. As osteotomias rotacionais podem melhorar o mal-alinhamento no plano transversal. Menores períodos de imobilização e treinamento de marcha e fortalecimento pós-operatórios agressivos podem otimizar as melhoras da marcha.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
