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(Vol. 5, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alexander Y. Shin, MD, and Bruce L. Gillingham, MD
Fraturas de fadiga do colo do fêmur em atletas
As fraturas de fadiga do colo femoral são lesões potencialmente incapacitantes se o diagnóstico não for feito ou se for retardado e se um tratamento adequado não for realizado. Considerada previamente como uma lesão primária dos militares, as fraturas de fadiga do colo femoral estão se tornando cada vez mais freqüentes entre os atletas. A etiologia desta condição é multifatorial. Ultimamente, acredita-se que a fratura é causada por tensões repetidas submáximas que ocorrem com uma freqüência que excede a capacidade adaptativa do osso. O padrão têpico de uma fratura de fadiga do colo femoral de um atleta com carga de impacto, é uma dor não especêfica no quadril relacionada à atividade e que é aliviada com o repouso. As radiografias simples são com freqüência negativas no inêcio. A cintilografia é útil mas não especêfica. A ressonância magnética tem demonstrado um aumento na especificidade e sensibilidade e na precisão no diagnóstico desta lesão. O tratamento das lesões localizadas no lado de compressão é geralmente conservador. O tratamento das lesões no lado de tensão permanece controverso. O autor recomenda um tratamento agressivo nas lesões no lado de tensão para se evitar as seqüelas potencialmente catastróficas de um desvio dos fragmentos, que incluem necrose avascular, consolidação viciosa e coxartrose.
David L. Skaggs, MD
Fraturas de cotovelo em crianças: diagnóstico e tratamento
As fraturas ao nêvel do cotovelo são muito comuns em crianças mas a anatomia do cotovelo da criança podem tornar o diagnóstico menos óbvio do que o cotovelo em um esqueleto maduro. À essencial uma compreensão da fusão e ossificação do centro de crescimento secundário ao nêvel do cotovelo para se evitar que essas lesões passem desapercebidas e para otimizar o tratamento. Como as radiografias simples podem levar a equêvocos, uma artrografia do cotovelo pode elucidar a anatomia e o diagnóstico. Não são raras as complicações precoces neurológicas e vasculares e devem ser detectadas antes da redução da fratura. Muitas complicações tardias tais como consolidação viciosa, necrose avascular e fechamento epifisário são amplamente prevenidos com o diagnóstico e tratamento correto e precoce. A redução anatômica das superfêcies articulares, a restauração da anatomia da fise, e um alinhamento quase anatômico dos fragmentos da fratura no plano frontal são as pedras fundamentais do tratamento das fraturas do cotovelo.
Harris Gellman, MD, and David Nichols, MD
Distrofia simpático reflexa no membro superior
O diagnóstico e o tratamento da dor estão entre os problemas que mais desafiam os cirurgiões ortopédicos. Dentre as várias sêndromes dolorosas, a distrofia simpático reflexa é provavelmente a mais frustrante e difêcil de tratar. Dor, edema e disfunção autônoma são os sinais cardinais desta condição. A patogenia ainda é incerta, embora muitas teorias tenham sido propostas. Pelo fato da distrofia simpático reflexa ser mediada por vias simpáticas, o diagnóstico pode ser confirmado através de uma mensurável resposta à dor através do bloqueio simpático. O tratamento pode incluir um programa de exercêcios apropriados, agentes de bloqueio alfa-adrenérgicos, drogas anti-depressivas, bloqueadores do canal de cálcio, bloqueios endovenosos regionais, e bloqueio do gânglio estrelar. Recentes contribuições ao tratamento incluem eletroacupuntura, estimulação nervosa elétrica percutânea e "biofeedback." O prognóstico é na melhor das hipóteses reservado nesta condição perplexa, mas os pacientes respondem melhor ao tratamento quando o diagnóstico é feito precocemente (dentro das 2 ou 3 primeiras semanas após o trauma) ou quando o tratamento se inicia enquanto a doença estiver ainda no primeiro estágio.
Kathryn E. Cramer, MD, and Berton R. Moed, MD
Fraturas patelares: abordagem atual do tratamento
As fraturas patelares são um grupo diverso de lesões com uma grande variedade de padrões de fraturas. Os objetivos da cirurgia são a reconstrução anatómica da superfêcie articular e uma fixação estável para permitir mobilidade precoce. Os métodos atuais de tratamento incluem parafusos e fios, as bandas de tensão modificadas e a combinação de ambas. Os fios e parafusos tem demonstrado padrões especêficos de falhas em modelos experimentais e estudos biomecânicos sugerem que a combinação de fios e parafusos proporcionam um fixação mais segura. A patelectomia parcial é o procedimento de escolha nas fraturas cominutivas que não podem ser anatomicamente reduzidas. O tratamento ideal das fraturas patelares requer uma individualização da técnica cirúrgica. O programa pós-operatório deve se basear nos achados intra-operatórios e na estabilidade da fixação.
Paul F. Lachiewicz, MD
Artrite reumatóide do quadril
A artrite reumatóide do quadril é freqüentemente subclênica, embora o quadril possa estar afetado em 15% a 28% de todos os pacientes com esta doença. As evidências radiográficas do envolvimento incluem osteopenia peri-articular, alterações cêsticas, e uma variável e progressiva protrusão acetabular. O estudo histomorfométrico tem mostrado uma remodelação óssea aumentada em biópsias do acetábulo de pacientes reumatóides submetidos à artroplastia total de quadril. Existe um risco maior de fratura do fêmur proximal nesses pacientes e tem sido descrito um maior êndice de falha na fixação dos componentes. A artroplastia total do quadril é bem sucedida no tratamento da artrite reumatóide grave do quadril em pacientes de todas as idades. Uma atenção especial se deve ter com a coluna cervical e o esquema de tratamento médico durante a avaliação pré-operatória. A artroplastia total do quadril cimentada está relacionada à uma maior incidência de infecção tardia e soltura do componente acetabular em pacientes reumatóides do que em pacientes com osteoartrose. O afrouxamento é acelerado em pacientes com artrite reumatóide juvenil. Vários estudos com seguimento a curto prazo, têm documentado bons resultados com componentes não cimentados; entretanto, estudos a longo prazo são necessários para determinar se os avanços na função e na sobrevida são maiores do que nos componentes cimentados.
Michael A. Cushner, MD, and Richard J. Friedman, MD, FRCSC
Osteonecrose da cabeça umeral
A nossa compreensão da osteonecrose da cabeça umeral
está amplamente baseada em estudos prévios da cabeça
femoral. As semelhanças entre os dois locais são
inúmeras, mas o ombro tem muitas caracterêsticas
particulares. A configuração da articulação
gleno-umeral, o movimento da articulação escapulotorácica,
o rico suprimento vascular das partes moles adjacentes, e as acomodações
frente a diferentes forças (cizalhamento, compressão)
exercidas através na articulação gleno-umeral
todas juntas permitem que o ombro tolere uma deformidade maior.
Uma série de agentes patológicos podem causar a
morte óssea pela ruptura do suprimento sangüêneo
entre os quais o trauma, o uso de corticoêde, disbarismo,
hemoglobinopatias, e várias doenças sistêmicas
que rompem o sistema vascular de várias maneiras. A conduta
é semelhante à osteonecrose femoral; os estágios
mais precoces respondem bem à conduta não operatória
e os estágios mais avançados requerem uma intervenção
cirúrgica. A hemiartroplastia e a artroplastia total tem
levado à bons resultados. A intervenção cirúrgica
com descompressão central, retalhos vasculares e desbridamentos
artroscópicos são também promissores mas
necessitam de estudos mais aprofundados.
Translated by Emilio Romanini, MD, Gabriele Tucci, MD, and Gustavo A. Zanoli, MD.
