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(Vol. 6, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Craig J. Della Valle, MD, David J. Steiger, MD, and Paul E. DiCesare, MD
Tromboembolismo após atroplastia de quadril e joelho: diagnóstico e tratamento
O tromboembolismo pós-operatório é uma complicação potencialmente letal. Seu diagnóstico pode ser difícil; os sinais e sintomas clássicos podem estar ausentes, fazendo com que um alto índice de suspeita clínica seja imperativo para o diagnóstico. A terapia anticoagulante é eficaz na redução da morbidade e mortalidade devido ao tromboembolismo mas está associada a um aumento no índice de complicações no período pós-operatório imediato. Os filtros da veia inferior constituem uma alternativa à terapia anticoagulante, mas estão também associadas com um grau maior de complicações. O uso apropriado de testes diagnósticos combinados com suspeita clínica podem orientar o cirurgião ortopédico na decisão de quais pacientes requerem tratamento para tromboembolismo.
Craig A. Zeman, MD, Wayne Z. Burkhead, Jr, MD, Michel A. Arcand, MD, Jeffery S. Cantrell, MD, and John G. Skedros, MD
O ombro artrósico com manguito rotador deficiente: diagnóstico e tratamento
O manguito rotador deficiente sintomático com artrose da articulação gleno-umeral constitui um problema complexo para o cirurgião ortopédico. A conduta cirúrgica é facilitada classificando o problema em uma ou três categorias diagnosticas: (1) artropatia por ruptura do manguito rotador; (2) ombro com artrite reumatóide com deficiência do manguito, ou (3) artrose degenerativa (osteoartrose) do ombro com deficiência do manguito. Se não for possível reparar a lesão do manguito, a conduta cirúrgica pode incluir artroplastia com prótese, tendo em conta que os objetivos a serem atingidos serão limitados, principalmente com relação à força e ao movimento ativo. A artrodese gleno-umeral é um procedimento de salvamento quando falharem ouras condutas cirúrgicas. A artrodese está também indicada em pacientes com deficiência do músculo deltóide. A hemiartroplastia umeral evita as complicações do afrouxamento da glenóide e é uma alternativa interessante à artrodese, à artroplastia por ressecção e à artroplastia total do ombro. O arco coracoacromial deve ser preservado para reduzir o risco de subluxação ântero-superior. Deve-se ter cuidado para não "entulhar" a articulação gleno-umeral com um componente protético. Em casos de significante contratura em rotação interna é necessário o alongamento do subescapular para restabelecer o equilíbrio anterior e posterior do manguito rotador. Se forem seguidos os critérios menos restritivos de reabilitação de "objetivos limitados" de Neer, aproximadamente 80% a 90% dos pacientes tratados com hemiartroplastia umeral podem obter resultados satisfatórios.
Lynn A. Voss, MD, Paul D. Fadale, MD, and Michael J. Hulstyn, MD
Perda da densidade óssea induzida pelo exercício em atletas
Em atletas a moléstia osteoporose raramente identificada difere dos outros efeitos crônicos do exercício. A diferença mais óbvia é que o desequilíbrio hormonal leva a mecanismos compensatórios que por sua vez levam à osteoporose e aumenta a incidência de fratura. A maior parte das pesquisas sobre este assunto lidam com mulheres porque os desequilíbrios hormonais são mais facilmente detectáveis que no homem. Os atletas de provas de resistência são conhecidos por apresentarem menores níveis de hormônios sexuais. A falta destes hormônios podem causar alterações fisiológicas que levam a perda óssea. Isto pode resultar numa osteoporose relativa apesar da carga sobre osso durante o exercício o que normalmente levaria a aumento da densidade mineral óssea. A osteoporose prematura pode ser irreversível, fazendo com que jovens atletas tornem-se osteoporóticos numa idade mais precoce e tenham um risco maior de fratura mais tarde na vida.
J. Ivan Krajbich, MD
Deficiências de membro inferior e amputações em crianças
Existem importantes diferenças de conduta entre amputados adultos e crianças. Vários fatores tais como: a etiologia das deficiências de membro na infância, crescimento ósseo esperado, demanda funcional do sistema locomotor e da prótese, crescimento ósseo excessivo do coto e problemas psicológicos que tornam o tratamento destes jovens pacientes particularmente desafiadores. Seguir à risca os princípios gerais da cirurgia de amputação de crianças levará aquele que estiver tratando a um ótimo resultado funcional. Estes princípios podem ser resumidos como segue: (1) Preservar comprimento.(2) Preservar placas de crescimento importantes (3) Sempre que possível realizar desarticulação do que amputação transóssea (4) Sempre que possível preservar a articulação do joelho (5) Estabilizar e normalizar a porção proximal do membro (6) Estar preparado para lidar com problemas além da deficiência de membro em crianças com outras condições clínicas importantes. Uma grande proporção de jovens amputados são submetidos à desarticulação de Syme, amputação de Boyd modificada ou desarticulação de joelho. Uma cirurgia de rotação de Van Ness modificada é também um procedimento útil nesta faixa etária. Todas estas condutas proporcionam à criança um coto de carga com bom potencial de crescimento e sem complicações devido ao crescimento ósseo excessivo. O momento apropriado para amputação e ajuste da prótese são essenciais para maximizar o benefício funcional do paciente.
Mark R. Colville, MD
Tratamento cirúrgico do tornozelo instável
A instabilidade sintomática do tornozelo irá ocorrer em até 20% dos pacientes após entorse por inversão dos ligamentos laterais do tornozelo. Embora a maior parte dos pacientes pode ser tratada com sucesso com um programa de exercícios de reabilitação e órtese, alguns continuarão a apresentar entorses recorrentes do tornozelo nas atividades da vida diária, trabalho em terreno irregular ou nos esportes. O ligamento fíbulotalar anterior e o ligamento calcaneofibular são os estabilizadores primários do tornozelo lateral e os procedimentos cirúrgicos devem objetivar a restauração da função normal destes ligamentos. As radiografias em estresse devem ser obtidas para determinar o grau de frouxidão e para diferenciar entre instabilidade da articulação subtalar e da articulação do tornozelo. Numerosas técnicas cirúrgicas tem sido descritas para corrigir a instabilidade do tornozelo a maioria delas com 80 a 90% de sucesso. As reconstruções usando enxertos de tendão podem restringir o movimento normal da articulação do tornozelo e subtalar, dependendo do local de colocação do enxerto. A reparação direta dos ligamentos fibulotalar anterior e calcaneofibular com encurtamento e reinserção da fíbula tem um índice de sucesso semelhante ao de uma reconstrução ampla e evita a maior morbidade que ocorre com os procedimentos de enxerto de tendão. Os pacientes com frouxidão grave ou com tecido enfraquecido ou deficiente para um reparo direto podem requerer uma reconstrução aumentada. A osteotomia pode estar indicada além da reconstrução ligamentar em pacientes com grave deformidade em varo do retropé ,com o intuito de impedir uma falha na reparação. Pacientes com paralisia ou fraqueza da musculatura fibular podem requerer um procedimento não anatômico que limita o movimento da subtalar.
John D. Lubahn, MD, and Mary Beth Cermak, MD
Síndromes de compressão nervosa não frequentes do membro superior
As síndromes de compressão nervosa são uma causa comum de dor, distúrbio sensitivo e fraqueza motora tanto no membro superior como no inferior. Embora a síndrome do túnel do carpo seja frequentemente diagnosticada e tratada cirurgicamente com sucesso, outras síndromes compressivas são mais raras e são com freqüência melhor tratadas conservadoramente. A compreensão da anatomia dos principais nervos periféricos com relação ao septo intermuscular ,às bandas fibrosas, às margens musculares e aos planos intervenosos é crucial para entender como e onde pode ocorrer a compressão nervosa periférica. Algumas condições ,tais como a síndrome do nervo interósseo anterior responde bem ao tratamento ao tratamento conservador, outras como a síndrome do nervo periférico posterior são melhor tratadas através de uma intervenção cirúrgica. Os autores discutem as causas anatômicas e patológicas para as síndromes compressivas assim como guia para tratamento e prognóstico.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
