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(Vol. 7, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Christopher W. DiGiovanni, MD, Kevin L. Garvin, MD, and Paul M. Pellicci, MD
Preparação Femoral na Artroplastia Total Cimentada do Quadril: Fresar ou Impactar?
As técnicas cirúrgicas continuam sendo apuradas para melhorar os resultados da artroplastia primária cimentada do quadril. Embora tenha havido muita pesquisa na área de cimentação e desenho do implante, pouco estudo tem sido especificamente destinado de como a preparação óssea possa ser otimizada no lado femoral. Com base nos dados científicos disponíveis, parece que um sistema de impactação somente tem várias vantagens potenciais sobre a técnica tradicional de fresamento e impactação. A impactação é geralmente mais fácil, deixa mais estoque ósseo e pode melhorar tanto o "macrointerloque" como o "microinterloque". Além disso, o excesso de osso resultante da impactação sem fresamento parece não comprometer a fixação na interface osso-cimento. Tais diferenças, podem ser ainda mais importantes à medida que nossas indicações para artroplastia total de quadril cimentada se ampliaram para incluir indivíduos mais jovens e mais ativos, porque a revisão nesses indivíduos é quase certa. Na maioria dos casos, o fresamento é contraproducente, embora possa ser vantajoso para abrir o canal femoral, para impedir a orientação em varo da haste e para agir na esclerose ou na deformidade óssea devido à um distúrbio pré existente do quadril ou a presença de instrumental de fixação interna. Independentemente do material escolhido, é fundamental uma boa limpeza da superfície óssea e penetração do cimento. São necessários mais estudos comparando preparações com e sem fresamento para resolver definitivamente este assunto controverso.
Anthony A. Romeo, MD, D. Daniel Rotenberg, MD, and Bernard R. Bach, Jr, MD
Neuropatia Supraescapular
A neuropatia supraescapular é uma causa pouco freqüente de dor e fraqueza no ombro e desta forma pode passar despercebida como um fator etiológico. O nervo supraescapular é vulnerável à compressão no sulco supraescapular assim como também no sulco espinoglenoidal. Outras causas de neuropatia supraescapular incluem lesão por tração ao nível do ligamento transverso da escapula ou ligamento espinoglenoidal ou trauma direto contra o nervo. Os esportes envolvendo movimentos acima da cabeça, tais como tênis, natação e levantamento de peso podem resultar em tração direta ao nervo supraescapular levando à disfunção. O diagnóstico da neuropatia supraescapular está baseado em achados clínicos e em resultado anormal de testes eletrodiagnósticos, depois da exclusão de outras causas de dor e fraqueza no ombro. A ressonância magnética pode proporcionar uma demonstração anatômica do encarceramento do nervo e atrofia muscular. Os cistos são reconhecidos com maior freqüência como fonte de compressão externa do nervo supraescapular. Sem evidência de uma discreta lesão comprimindo o nervo, o tratamento conservador inclui fisioterapia e evitar atividades desencadeantes. Quando o tratamento conservador falha em aliviar os sintomas ou quando uma lesão discreta estiver presente como um cisto, está justificada a intervenção cirúrgica. A descompressão proporciona um alívio da dor, mas a recuperação da função do ombro e a restauração do tecido muscular atrofiado pode ser incompleta.
Todd J. Albert, MD, and Samuel E. Murrell, MD
Tratamento Cirúrgico da Radiculopatia Cervical
A radiculopatia cervical se apresenta com dor em uma distribuição de dermátomo. Apesar de ser de tratamento conservador não operatório, um grande grupo de pacientes irá requerer intervenção cirúrgica. As indicações para cirurgia incluem radiculopatia rebelde, apesar de tratamento conservador por mais de 6 semanas e de um déficit motor progressivo ou déficit motor incapacitante (paralisia do deltóide, queda do punho) antes de 6 semanas. As vias de acesso anterior e posterior tem proporcionado resultados satisfatórios em pacientes selecionados apropriadamente. A discectomia cervical anterior e a artrodese são geralmente preferidas na radiculopatia onde há um componente significante de dor cervical, quando a doença estiver localizada centralmente ou quando houver qualquer grau de cifose segmentar. A laminoforaminotomia posterior é uma escolha acertada nas herniações laterais do disco com dor predominante no braço e para indivíduos grandes com pescoço curto com lesões caudais.
Albert J. Aboulafia, MD, Robert E. Kennon, MD, and James E. Jelinek, MD
Tumores Ósseos Benignos em Crianças
O diagnóstico de um tumor ósseo benigno em uma criança pode ser motivo de grande ansiedade para o paciente, os pais e o médico. Felizmente, a maioria dos tumores ósseos nas crianças são benignos. Os objetivos do tratamento de crianças com tumores ósseos benignos incluem estabelecer um diagnóstico de uma maneira que não leve a um gasto excessivo e proporcione um tratamento apropriado. Embora exista uma grande variedade de tumores ósseos benignos que afetam pacientes com esqueleto imaturo, a maioria se apresenta com características clínicas e radiográficas que fazem com que o diagnóstico seja feito com razoável precisão sem uma biópsia. Entretanto, alguns tumores ósseos benignos podem simular um processo maligno e podem ser melhor abordados encaminhando-os para um profissional treinado em oncologia ortopédica para uma avaliação adicional. As alternativas de tratamento são em parte dependentes do estadiamento da lesão de acordo com a "Musculoskeletal Tumor Society". No caso de alguns tumores tais como os cistos ósseos aneurismáticos e os osteoblastomas, a recidiva local pode ser problemática. Estando familiarizados com a apresentação dos tumores ósseos benignos mais comuns em crianças, os médicos estarão aptos a aliviar temores, estabelecer um diagnóstico e fazer as recomendações de tratamento de uma maneira mais efetiva.
Brian J. Cole, MD, and Christopher D. Harner, MD
Artrose Degenerativa do Joelho em Pacientes Ativos
A história natural e tratamento da artrose degenerativa do joelho em pacientes ativos é um tópico de grande interesse para os cirurgiões ortopédicos com o desenvolvimento contínuo de conceitos e técnicas. A osteoartrose é um espectro de entidades clínicas que variam de defeito condral focal até a osteoartrose estabelecida resultado da falha biológica e biomecânica da cartilagem hialina. A avaliação de um paciente ativo com artrose de joelho deve incluir uma história detalhada enfatizando cirurgia prévia, grau de atividade e manifestação dos sintomas. O exame clínico deve incluir uma avaliação do alinhamento da extremidade, padrão de marcha, e distúrbios co- existentes da coluna e articulações adjacentes. O teste diagnóstico é mandatário e deve incluir uma radiografia simples em 45 graus de flexão póstero-anterior com carga. As modalidades de tratamento não cirúrgico incluem reabilitação, modificação do estilo de vida, órtese, aparelhos de suporte e tratamento medicamentoso incluindo o uso de novos agentes condroprotetores orais e injetáveis. Existem várias opções cirúrgicas, cada uma com indicações específicas. O desbridamento artroscópico pode proporcionar uma redução na gravidade dos sintomas mas de curta duração. A osteotomia tibial ou femoral pode com freqüência manter o estilo de vida do paciente ativo e adiar a necessidade de uma artroplastia. A artroplastia unicompartimental ou total pode proporcionar um confiável alívio nos sintomas, mas pode não permitir um retorno às atividades que o paciente valoriza. A seleção do tratamento adequado pode equilibrar os resultados funcionais com o alívio dos sintomas para os pacientes ativos.
Adam D. Soyer, DO
Fraturas da Base do Primeiro Metatarsiano : Opções Atuais de Tratamento
As fraturas do metacarpo do polegar ocorrem mais freqüentemente na sua base. Essas fraturas podem ser subdivididas nos tipos extra e intra-articular. As fraturas intra-articulares apresentam desafios para o tratamento porque tem uma tendência a desviarem devido às forças deformantes que atuam na base do polegar. Uma compreensão da anatomia, biomecânica e o padrão da fratura irão ajudar na decisão da melhor opção de tratamento para cada tipo de fratura. O tratamento cirúrgico é recomendável nas fraturas instáveis . A restauração anatômica da superfície articular nas fraturas de Bennet e Rolando não é essencial para se obter um bom resultado funcional. Entretanto, a redução deve ser de 1mm ou menos para diminuir o risco de artrose radiográfica. A consolidação viciosa dessas fraturas pode resultar na incapacidade a longo prazo. A redução fechada e fixação percutânea com fio de Kirschner é o tratamento apropriado para a fratura de Bennet. As fraturas de Rolando podem ser tratadas com redução aberta e fixação interna ou externa dependendo do tamanho dos fragmentos da fratura. No caso de fraturas intra-articulares com grande cominução, a impacção articular tem sido considerada como uma das causas de artrose pós-traumática. Entretanto, é difícil restaurar a superfície articular dessas lesões. Dessa forma, a fixação externa pode ser considerada quando os fragmentos da fratura são pequenos e existe uma significativa lesão das partes moles.
Translated byTarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Pires de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD
