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(Vol.8, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey S. Fischgrund, MD
Perspectivas na ortopedia moderna: O uso de Adcon-L para a prevenção da cicatrização epidural
O Adcon-L é uma matriz de gel biodegradável que foi recentemente aprovada pela Food and Drug Administration para o uso durante as laminectomias ou laminotomias posteriores lombares de nível único. Estudos clínicos e experimentais têm sugerido que o uso deste produto diminuirá a cicatrização epidural pós-operatória. Contudo, a relação entre a fibrose epidural e o resultado do paciente permanece indefinida. Se o cirurgião é de opinião que há a necessidade de se diminuir a cicatrização epidural, o uso deste produto parece ser justificado. Contudo, outros estudos são necessários para se avaliar o resultado clínico e justificar o emprego deste produto de forma rotineira.
Barry P. Boden, MD, and Daryl C. Osbahr
Fraturas de estresse de alto risco: avaliação e tratamento
As fraturas de estresse são lesões comuns por overuse observadas em atletas e recrutas militares. A sua patogênese é multifatorial e geralmente envolve estresse submáximo repetitivo. Fatores intrínsecos, como, por exemplo, desequilíbrios hormonais, também podem contribuir para a ocorrência de fraturas de estresse, principalmente em mulheres. A apresentação clássica é um paciente que relata aparecimento insidioso de dor após um aumento abrupto na duração ou na intensidade do exercício. O diagnóstico é primariamente clínico, mas exames de imagem como a radiografia simples, a cintilografia óssea, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem fornecem comprovação diagnóstica. A maioria das fraturas de estresse não apresenta complicações e pode ser tratada com repouso e restrição à atividade precipitante. Algumas fraturas de estresse podem apresentar um alto risco de progressão para fratura completa, consolidação retardada ou pseudoartrose. Os locais preferenciais para este tipo de fratura de estresse são o colo do fêmur (lado de tensão), a patela, a cortical anterior da tíbia, o maléolo medial, o tálus, o navicular, o quinto metatarso e os sesamóides do hálux. As forças de tensão e a relativa avascularização da região de uma fratura induzida por estresse muitas vezes levam a uma consolidação precária. Desta forma, as fraturas de estresse de alto risco demandam tratamento agressivo.
Stephen G. Maurer, MD, Avi C. Baitner, MD, and Paul E. Di Cesare, MD
A reconstrução do componente femoral e da perda óssea femoral proximal na revisão de artroplastia do quadril
Os avanços na tecnologia de implantes e nas técnicas cirúrgicas têm melhorado muito os resultados de revisão do componente femoral na artroplastia total do quadril. Os resultados após 10 anos obtidos com componentes de revisão não cimentados extensamente porosos se assemelham àqueles obtidos com componentes de revisão cimentados utilizando-se técnicas contemporâneas. A perda óssea femoral proximal é um importante parâmetro quando se planeja e se executa a revisão da artroplastia. Os defeitos ósseos femorais proximais podem ser reconstruídos com metal ou osso. Defeitos insignificantes podem ser reconstruídos utilizando-se técnicas de artroplastia primária de quadril. As próteses de substituição do fêmur proximal devem estar restritas aos pacientes mais idosos e sedentários. Enxertos corticais de reforço podem ser utilizados de forma segura para reconstruir defeitos segmentares não circunferenciais. Os aloenxertos do calcar femoral estão associados a taxas de reabsorção inaceitavelmente altas. Os aloenxertos do fêmur proximal com próteses de haste longa, cimentadas ou não, têm a vantagem potencial da reinserção das partes moles e da restauração do estoque ósseo. O aloenxerto por impacção com cimento é indicado em defeitos cavitários e também pode restaurar o estoque ósseo.
Savio L.-Y. Woo, PhD, DSc, Tracy M. Vogrin, MS, and Steven D. Abramowitch
Cicatrização e reparação das lesões ligamentares do joelho
Apesar dos métodos de tratamento das lesões ligamentares terem melhorado continuamente, muitas questões permanecem sobre a melhora da taxa, da qualidade e da quantidade da cicatrização ligamentar. É sabido que a possibilidade de um ligamento rompido cicatrizar depende de uma variedade de fatores, incluindo localização anatômica, presença de lesões associadas e seleção da modalidade de tratamento. Uma lesão grau III do ligamento colateral medial (LCM) do joelho geralmente cicatriza espontaneamente. A reparação cirúrgica seguida de imobilização de uma lesão isolada do LCM não melhora o processo de cicatrização. Ao contrário, lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) e do ligamento cruzado posterior muitas vezes requerem reconstrução cirúrgica. O componente de LCM de uma lesão combinada LCA-LCM tem um prognóstico pior do que uma lesão isolada do LCM. Os resultados de estudos em animais sugerem que o tratamento conservador de uma lesão do LCM é efetivo se combinado à reconstrução cirúrgica do LCA. Experimentos utilizando modelos animais têm ajudado a definir os efeitos da localização anatômica, das lesões associadas, dos fatores intrínsecos, da reparação cirúrgica, da reconstrução e do exercício na cicatrização ligamentar. Novas técnicas utilizando fatores de crescimento e terapia gênica e celular podem oferecer possibilidades de melhora na taxa e na qualidade da cicatrização dos ligamentos do joelho, assim como de outros ligamentos.
R. John Naranja, Jr, MD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Fraturas com desvio em três e quatro partes do úmero proximal: avaliação e conduta
As fraturas em três e quatro partes são as lesões mais graves no espectro de fraturas do úmero proximal. Apesar das limitações dos métodos de imagem disponíveis atualmente, o desvio da fratura permanece um princípio importante no direcionamento do tratamento. Como resultado, tem se dado crescente importância aos critérios de Neer nas decisões intra-operatórias. Os pacientes com fraturas em quatro partes impactadas em valgo em relação ao fragmento da cabeça devem ser tratados com redução cruenta parcial e fixação interna mínima, preservando melhor o suprimento sanguíneo à cabeça umeral quando comparadas a outros padrões de fraturas, diminuindo assim a probabilidade de osteonecrose. No caso das fraturas com desvio em três e quatro partes, a idade fisiológica e a qualidade óssea também ajudam a guiar a seleção do tratamento. Em pacientes jovens com boa qualidade óssea, é recomendada a tentativa de se preservar a cabeça umeral por manipulação cuidadosa das partes moles e o uso de implantes pouco agressivos para estabilizar a fratura. A fixação vertical por si só com hastes de Rush em pacientes com má qualidade óssea e naqueles com fraturas em quatro partes não é mais considerada adequada e não deve ser utilizada. Para pacientes selecionados com fraturas em três partes e qualidade óssea satisfatória, a fixação com hastes de Ender e banda de tensão pode ser apropriada. Pacientes idosos e com má qualidade óssea têm um maior risco de perda de redução após redução cruenta e fixação interna, sendo o consenso atual de que a hemi-artroplastia é o tratamento adequado. A reconstrução tardia requerida pela consolidação viciosa e pela contratura de partes moles é tecnicamente difícil, sendo o resultado menos favorável. O resultado do tratamento das fraturas em três e quatro partes depende da habilidade do cirurgião de analisar o padrão da fratura e de executar técnicas apropriadas à restauração anatômica e funcional. O uso de cimento para a fixação da prótese e a atenção rigorosa à estabilização das tuberosidades e à redução anatômica são dois fatores que irão otimizar o resultado. O alívio adequado da dor após a hemi-artroplastia tem sido consistentemente demonstrado, mas o retorno da mobilidade e da função é menos previsível.
Philip E. Blazar, MD, and David R. Steinberg, MD
Fraturas da articulação interfalangeana proximal
As fraturas da articulação interfalangeana proximal constituem um amplo espectro de lesões. A compreensão da anatomia, do potencial de instabilidade articular e das opções de tratamento são essenciais ao manejo destas fraturas. Os padrões de fratura comumente observados envolvem um ou ambos os côndilos da falange proximal ou a base da falange média. As fraturas da falange média podem envolver os rebordos palmar ou dorsal, ou ser uma lesão do tipo "pilão" envolvendo ambos os rebordos, com extensa cominuição intra-articular. As lesões intra-articulares podem levar à subluxação ou à luxação articular e devem ser identificadas prontamente a fim de limitar a perda de amplitude articular, as alterações degenerativas e a perda de função. Estas lesões variam desde aquelas que requerem mínimas intervenções para se obter bons resultados até aquelas que desafiam até os mais experientes cirurgiões. As opções de tratamento incluem imobilização com bloqueio de extensão, fixação percutânea com fios, tração, fixação externa, redução cruenta e fixação interna e artroplastia da placa volar. O reconhecimento imediato da complexidade da lesão e a conduta apropriada são essenciais para se obter o melhor resultado funcional.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
