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(Vol.12, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alexander G. G. Turpie, MD, Bengt I. Eriksson, MD, PhD, Kenneth A. Bauer, MD, and Michael R. Lassen, MD
Avanços em Terapia e Diagnóstico Fondaparinux
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos de grande porte, incluindo artroplastia total do quadril (ATQ), artroplastia total do joelho (ATJ) e cirurgia para fratura de quadril, têm uma alta taxa de tromboembolia venosa (TEV) pós-operatória. Sem tromboprofilaxia, a incidência mais baixa relatada de embolia pulmonar (EP) fatal após a fratura do quadril é de 3% a 4%; o risco correspondente de EP fatal em ATQ e ATJ é de 0,3% a 0,4%. Em adição, TEV causa aumento da morbidade e é um ônus significativo tanto para os pacientes quanto para o sistema de saúde.1 A varfarina em doses ajustadas, heparina de baixo peso molecular (HBPM) e, em menor grau, a heparina não fracionada (HNF) têm sido usadas como agentes tromboprofiláticos para reduzir a alta incidência de TEV associada com cirurgia ortopédica de grande porte. Neste contexto, cada um desses agentes tem demonstrado diminuir o risco de TEV, se for comparado com o não uso da profilaxia. Entretanto, é importante continuar a busca de métodos para reduzir ainda mais a taxa residual absoluta de trombose venosa profunda (TVP) nessa população. Os inibidores seletivos do fator Xa representam uma nova classe de agentes. Fondaparinux, um inibidor sintético e seletivo do fator Xa, foi aprovado para prevenção de TEV em pacientes submetidos à ATQ, ATJ e cirurgia de fratura do quadril, com base em sua eficácia e comparável segurança em testes clínicos contra uma HBPM, a enoxaparina. Fondaparinux também recebeu aprovação regulatória para profilaxia estendida (quatro semanas) com base nos achados de uma redução de risco de 96% de TVP venograficamente descoberta e uma redução de risco de 88% em eventos sintomáticos de TEV em pacientes recebendo tratamento de quatro semanas contra uma semana depois de uma cirurgia de fratura do quadril.2
J. Eric Greensmith, MD, PhD
Perspectivas na Ortopedia Moderna Terapia por Oxigênio Hiperbárico no Trauma de Extremidades
A terapia de oxigênio hiperbárico pode potencialmente fornecer aporte aumentado de oxigênio para tecidos periféricos afetados por ruptura vascular, edema citogênico e vasogênico, e hipóxia celular causada por trauma de extremidade. Após ressuscitação apropriada, reparo macrovascular e fixação ou estabilização da fratura, a terapia adjunta de oxigênio hiperbárico pode aumentar o teor de oxigênio nos tecidos. Em pacientes com lesão por esmagamento ou síndrome compartimental inicial, a terapia de oxigênio hiperbárico pode reduzir o espectro de células em risco para necrose tardia e isquemia secundária. Experiências animais e séries de casos humanos sugerem os benefícios de tal terapia e recentes estudos prospectivos randomizados em pacientes com trauma confirmaram sua eficácia em pacientes com trauma de extremidades. Contudo, mais dados são necessários para determinar indicações adicionais, como também o tempo e a dosagem ideal para a terapia de oxigênio hiperbárico.
Mary L. Bouxsein, PhD, John Kaufman, MD, Laura Tosi, MD, Steven Cummings, MD, Joseph Lane, MD, and Olof Johnell, MD
Recomendações para os Cuidados Ideais do Paciente com Fratura por Fragilidade para reduzir o Risco Futuro de Fratura
As fraturas da fragilidade resultantes de eventos de trauma pequeno, como uma queda da própria altura, afeta até metade das mulheres e um terço dos homens depois dos 50 anos de idade. Estas fraturas estão freqüentemente associadas com a osteoporose. A história de uma fratura por fragilidade está entre os fatores de risco mais fortes para uma fratura futura. Por conseguinte, o cuidado otimizado do paciente com uma fratura por fragilidade não só inclui tratamento da fratura de apresentação em si, mas também a avaliação e o tratamento da causa ou causas subjacentes para prevenir fraturas futuras. Entretanto, apesar da disponibilidade de agentes terapêuticos que reduzam o risco de fratura entre pacientes osteoporóticos que já tiveram uma fratura, a maioria de pacientes com fraturas por fragilidade não são avaliados para osteoporose ou adequadamente tratados para reduzir o risco de eventos futuros. Os ortopedistas são os primeiros e, com freqüência, os únicos médicos que assistem aos pacientes com fraturas. Deste modo, eles têm uma oportunidade sem igual para servir como orientadores primários de forma a assegurar que uma ação apropriada seja tomada para reduzir o risco de uma fratura futura.
Richard F. Pell IV, MD, Harpal S. Khanuja, MD, and G. Robert Cooley, MD
Dor na Perna do Atleta Corredor
A dor na perna é uma queixa comum dentre atletas recreativos e profissionais que competem em esportes de corrida. A avaliação do indivíduo com dor intermitente ou constante na perna deve ser bem organizada e abrangente. A duração da dor, sua relação com a lesão, a intensidade da dor e seu padrão são fatores importantes. Adicionalmente, mudanças no regime de treinamento, no seu nível, na intensidade ou duração, ou na natureza da rotina, são componentes críticos da avaliação. O exame físico pode ajudar a diferenciar as etiologias ósseas daquelas de partes moles. Os exames são ditados pelo diagnóstico diferencial, mas incluem radiografias em quase todos os pacientes e o uso seletivo de outras modalidades. Estas incluem cintilografia óssea e ressonância magnética para síndrome de estresse tibial medial e fraturas de estresse tibial e medidas da pressão intracompartimental para síndrome compartimental crônica. Freqüentemente o tratamento requer repouso ou uma alteração no regime de treinamento. A cirurgia para condições como síndrome compartimental crônica freqüentemente permite um retorno às atividades pré-lesionais.
Janak A. Mehta, MBBS, and Gregory I. Bain, FRACS
Instabilidade Rotatória Póstero-lateral do Cotovelo
A instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo é um padrão de deslocamento tridimensional da subluxação rotatória externa anormal da ulna, junto com o deslocamento em valgo na tróclea umeral. Este padrão faz com que os ossos do antebraço se desloquem em rotação externa e em valgo durante a flexão do cotovelo. A lesão no ligamento colateral lateral ulnar permite a supinação anormal da ulna sobre o úmero. A cabeça radial, sendo bloqueada na incisura sigmóide (radial) da ulna proximal pelo ligamento anular, subluxa para posterior em direção ao capitelo. A anormalidade é habitualmente pós-traumática e apresenta-se com bloqueios, estalidos, cliques, trancamentos e luxação recorrente do cotovelo. O diagnóstico clínico é suspeitado pela história e confirmado pelo exame físico, que inclui o teste de instabilidade rotatória póstero-lateral. Este teste freqüentemente é mais bem executado sob fluoroscopia ou anestesia geral. Habitualmente a instabilidade é lidada com um reparo do ligamento ou uma reconstrução isométrica, usando um enxerto de tendão.
Douglas R. Dirschl, MD, J. Lawrence Marsh, MD, Joseph A. Buckwalter, MD, Richard Gelberman, MD, Steven A. Olson, MD, Thomas D. Brown, PhD, and Adolpho Llinias
Fraturas Articulares
Embora as lesões na cartilagem articular possam levar à osteoartrite radiográfica, dor e diminuição da função articular, os efeitos reais de tal lesão e de seu tratamento na função articular não estão completamente entendidos. Os mecanismos de reparo após impacto de carga são diferentes daqueles após um franco rompimento por fratura da cartilagem articular, mas a pesquisa básica e a clínica indicam que a superfície articular resultante está propensa para degeneração. A sensibilidade de uma articulação para incongruência resultante varia consideravelmente, dependendo da espessura e do módulo da cartilagem articular e da geometria da articulação. Ademais, fatores distintos da congruência articular desempenham um papel significativo em determinar os desfechos depois do tratamento. Por essas razões, não é prático definir um limiar único para deslocamento articular que se correlacione com os resultados em todas as articulações. Algumas fraturas articulares ferem a cartilagem tão intensamente que a articulação sofrerá degeneração mesmo com uma redução articular precisa. Ademais, a evidência radiográfica de osteoartrite não está necessariamente correlacionada com função ruim. Técnicas de mensuração mais confiáveis são necessárias para avaliar com precisão como o tratamento afeta a artrite e, outros fatores, além da congruência articular, são necessários para predizer a artrite pós-traumática.
Mark R. Mikles, MD, Robert P. Stchur, MD, and Gregory P. Graziano, MD
Instrumentação Posterior para Fraturas Toracolombares
As fraturas toracolombares são lesões relativamente comuns. Numerosos sistemas de classificação foram desenvolvidos para caracterizar essas fraturas e seu prognóstico e as implicações terapêuticas. A ênfase recente em fixação curta e rígida tem influenciado no manejo cirúrgico. A maior parte das fraturas estáveis por compressão e explosão devem ser tratadas de forma não cirúrgica. Os pacientes neurologicamente intactos com fraturas instáveis de explosão que tenham >25° de cifose, >50% de perda da altura vertebral ou >40% de comprometimento do canal, freqüentemente podem ser tratados com fusões posteriores curtas e rígidas. Os pacientes com fraturas instáveis de explosão e déficits neurológicos requerem a descompressão direta ou indireta. A estabilização posterior pode ser efetiva com as fraturas de Chance e lesões de flexão-distração que tenham marcada cifose e nas lesões por translação ou cisalhamento. Os avanços na compreensão da biomecânica e dos tipos de fixação têm influenciado o desenvolvimento de sistemas confiáveis que podem eficazmente estabilizar essas fraturas e permitir mobilização precoce.
Mark H. Gonzalez, MD, and Anis O. Mekhail, MD, MS
Falha na Artroplastia Total de Joelho: Avaliação e Etiologia
A avaliação de um paciente com uma falha da artroplastia total do joelho começa com uma história detalhada do joelho que sofreu a artroplastia e com a história médica do paciente. A natureza da queixa após a artroplastia pode ajudar a determinar a etiologia da falha. As causas primárias de falha na artroplastia total do joelho são a dor, a rigidez pós-operatória e a instabilidade. A dor associada com apoio é mais freqüentemente mecânica e é causada por afrouxamento, falha do componente, ou disfunção patelar. A dor contínua pode estar associada com infecção ou síndrome de dor regional complexa. A rigidez pós-operatória persistente pode ser causada por reabilitação inadequada ou equilíbrio impróprio dos espaços de flexão e de extensão. Entretanto, a perda de movimento depois que a mobilidade satisfatória tenha sido alcançada pode estar associada com infecção, sinovite, tendinite ou afrouxamento do componente. A instabilidade depois de uma artroplastia total de joelho resulta de equilíbrio impróprio, tamanho inadequado do componente e falha do componente. A instabilidade posterior geralmente ocorre durante a flexão. A instabilidade medial-lateral pode resultar de um equilíbrio impróprio dos componentes ou por ligamentos colaterais incompetentes. As radiografias podem detectar afrouxamento e osteólise, como também desgaste do componente, fratura e má posição. A cintilografia pode ajudar na detecção de afrouxamento e infecção. Se uma infecção for suspeitada, a aspiração é obrigatória para tentar confirmar o diagnóstico e identificar um organismo.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
