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(Vol.8, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
John R. Watterson, MD, FRCPC, and John M. Esdaile, MD, MPH, FRCPC
Perspectivas na ortopedia moderna: Viscossuplementação: mecanismos terapêuticos e potencial clínico na osteoartrite do joelho
A viscossuplementação por meio de injeções intrarticulares de ácido hialurônico tem sido utilizada para tratar a osteoartrite do joelho. Os mecanismos de ação propostos resultam das propriedades físicas do ácido hialurônico, assim como dos seus efeitos anti-inflamatório, anabólico, analgésico local e condroprotetor. As reações adversas das injeções de ácido hialurônico no joelho ocorreram em 8.3% dos 336 pacientes tratados em um estudo, porém com uma taxa de menos de 3% por injeção. As reações foram quase sempre locais e geralmente se resolveram em 1 ou 2 dias. As injeções de ácido hialurônico foram aprovadas pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos como um dispositivo médico; desta forma, o nível de eficácia demonstrado é menor do que o que deveria ter sido exigido para a aprovação como droga. Muitos estudos falharam em demonstrar o benefício estatisticamente significante quando comparado ao placebo. Além disso, o tratamento é relativamente caro; o custo da droga para uma série de injeções é de mais de US$500 por joelho. Portanto, o uso difundido destes agentes deve ser limitado até que se tenha dados mais convincentes de ensaios clínicos bem desenhados com relação à sua eficácia.
Andrew H. Schmidt, MD, and Marc F. Swiontkowski, MD
Fisiopatologia das infecções após a fixação interna das fraturas
A infecção complicando a fixação interna de fraturas é uma séria complicação que é difícil de se tratar. Sempre que artefatos metálicos são implantados in vivo, o sucesso da biointegração exige que as células do hospedeiro colonizem a superfície altamente reativa do implante. As bactérias como os estafilococos também podem se tornar aderentes a implantes metálicos ou poliméricos, competindo assim com as células do hospedeiro pela colonização da superfície do implante. Uma vez aderidas, estas bactérias formam um biofilme a sofrem alterações fenotípicas que as tornam resistentes à resposta imune normal do hospedeiro, assim como aos antibióticos. Além disso, os implantes metálicos propriamente ditos causam deficiências específicas na função do sistema imune local que podem tornar a resposta imune do hospedeiro inadequada à infecção. Qualquer lesão de partes moles associada causa uma debilitação ainda maior da função imune local. Apesar do impacto potencialmente prejudicial da fixação interna, a estabilidade da fratura é de importância fundamental para se obter a consolidação óssea e para se prevenir a infecção. Foi demonstrado em modelos animais que fraturas contaminadas sem fixação interna desenvolvem infecção clínica mais freqüentemente do que fraturas similares tratadas com fixação interna no momento da colonização. Devido ao potencial de infecção sempre que a fixação interna é utilizada, deve ser providenciada cobertura antibiótica profilática para estafilococos e germes Gram-negativos. Os ferimentos abertos e as partes moles lesadas requerem um manejo agressivo, de forma que um envelope de tecido viável envolva o implante. Fatores do hospedeiro como tabagismo e desnutrição devem ser corrigidos. O diagnóstico precoce e o tratamento agressivo da infecção relacionado ao implante com antibióticos, desbridamento e manutenção da fixação interna estável são essenciais para o sucesso do tratamento.
Rex A. W. Marco, MD, Steven Gitelis, MD, Gregory T. Brebach, MD, and John H. Healey, MD
Tumores cartilaginosos: avaliação e tratamento
O tratamento apropriado dos tumores cartilaginosos depende dos achados clinico-patológicos e radiológicos. O encondroma é um tumor benigno geralmente assintomático, e como tal, deve ser tratado não cirurgicamente. Os encondromas sintomáticos são tratados freqüentemente com ressecção intralesional. O condrossarcoma intramedular de baixo grau é um tumor maligno geralmente doloroso. O tratamento do condrossarcoma de baixo grau pode variar desde ressecção intralesional, com ou sem terapia adjuvante, até ressecção ampla. Apesar de as ressecções intralesionais apresentarem uma maior taxa de preservação óssea e articular do que as ressecções amplas, elas podem estar associadas a uma maior taxa de recidiva local. Os condrossarcomas de grau intermediário ou alto são tratados com ressecção ampla. O tratamento destas lesões cartilaginosas deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo um cirurgião musculoesquelético, um radiologista e um patologista.
Steven P. Arnoczky, DVM, and Alptekin Aksan, MS
Modificação térmica dos tecidos conjuntivos: considerações de ciência básica e implicações clínicas
A modificação térmica (retração) do tecido conjuntivo capsular tem ganhado popularidade crescente como um procedimento associado ou mesmo primário no tratamento artroscópico da instabilidade do ombro. Apesar dos efeitos físicos do calor nos tecidos colágenos serem bem conhecidos, a evolução biológica a longo prazo destes tecidos retraídos ainda é objeto de debate. As temperaturas necessárias para se alterar as ligações moleculares do colágeno, e consequentemente causar a retração (65oC a 70oC) também destroem sabidamente a viabilidade celular. Desta forma, tecidos modificados termicamente são desvitalizados e devem sofrer um processo de remodelação biológica. Durante este remodelamento, as propriedades mecânicas dos tecidos tratados são alteradas (rigidez diminuída) e podem estar sujeitas a alongamento se o regime de reabilitação for muito agressivo. Apesar de relatos anedóticos sugerirem que a retração capsular térmica tem um efeito benéfico, o mecanismo exato responsável por esta melhora clínica ainda está por ser inteiramente definido. A melhora relatada pode ser devido à manutenção da retração capsular inicial, à fibroplasia secundária e conseqüente espessamento da cápsula articular, à perda do estímulo sensitivo aferente devido à destruição dos receptores sensitivos, ou uma combinação dos três. O papel clínico para a modificação térmica dos tecidos conjuntivos ainda não foi definido, mas parece que ele pode se mostrar mais útil como um estimulante para a indução da resposta de reparo biológico.
O. Alton Barron, MD, Steven Z. Glickel, MD, and Richard G. Eaton, MD
Artrite da base do polegar
A dor no polegar secundária à artrite da base do polegar é uma condição comum, principalmente em mulheres, e que pode ser bastante incapacitante. O diagnóstico preciso pode ser feito de imediato pela história e pelo exame físico. As radiografias são usadas para estadiar a gravidade da artrite. O tratamento conservador baseia-se no uso de órteses. As cirurgias reconstrutivas para cada estádio objetivam a restauração da força e da mobilidade do polegar. A ressecção parcial ou total do trapézio, com interposição tendínea e reconstrução ligamentar para estabilizar a base do metacarpo, é utilizada em doença avançada. A deformidade secundária em hiperextensão da articulação metacarpofalangeana pode necessitar tratamento. A cirurgia pode melhorar de forma confiável a função e levar a um alto grau de satisfação do paciente.
Troy D. Pierce, MD, MS, and Matthew M. Tomaino, MD
O uso do retalho do músculo grande dorsal para reconstrução do membro superior
O tecido com suprimento sanguíneo proveniente de um único e constante pedículo vascular pode ser levantado como um retalho e rodado até o alcance do seu pedículo para cobrir e reconstruir uma grande variedade de ferimentos complexos. O músculo grande dorsal constitui um retalho pediculado ideal devido ao seu longo pedículo neurovascular, ao seu grande tamanho, à facilidade de mobilização e pela sua dispensabilidade. Ele pode ser rodado, com ou sem pele, para cobrir defeitos de partes moles envolvendo o ombro, o braço ou o cotovelo, ou ser transferido como um músculo inervado para melhorar a abdução do ombro, assim como a flexão e extensão do cotovelo. As principais aplicações clínicas do retalho pediculado do músculo grande dorsal para a reconstrução do membro superior incluem o seu uso por meio de uma transferência bipolar para melhorar a flexão do cotovelo após trauma ou lesão do plexo braquial, e como uma transferência miocutânea não funcional para cobertura de nervos, ossos e articulações após perda de partes moles devido a trauma, tumores, infecção ou radioterapia.
Gary A. Rosenberg, MD, and James J. Sferra, MD
Estratégias de tratamento para fraturas agudas e pseudoartrose do terço proximal do quinto metatarso
Existem pelo menos três padrões distintos de fratura que ocorrem no terço proximal do quinto metatarso: fratura por avulsão da tuberosidade, fratura de Jones aguda e fratura de estresse da diáfise. Cada um destes padrões de fratura tem o seu próprio mecanismo de lesão, localização, opções de tratamento e prognóstico em relação a retardo de consolidação e pseudoartrose. As fraturas por avulsão da tuberosidade são as mais comuns nesta região do pé. A maioria consolida com tratamento sintomático em um calçado de solado rígido. A fratura de Jones verdadeira é uma fratura aguda envolvendo a faceta intermetatarsal entre o quarto e o quinto metatarsos. Estas lesões são melhor tratadas com imobilização gessada sem carga por 6 a 8 semanas. O índice de consolidação com este tratamento tem sido relatado como sendo entre 72% e 93%. Para o atleta de alta performance com uma fratura de Jones aguda, a fixação intramedular precoce com parafuso é uma opção de tratamento aceita. As fraturas de estresse diafisárias não agudas do terço proximal do quinto metatarso e as fraturas de Jones que evoluíram com retardo de consolidação ou pseudoartrose podem ambas ser tratadas com fixação interna com parafuso intramedular percutâneo, ou autoenxerto corticoesponjoso. Os resultados precoces com o uso da eletroestimulação são promissores; contudo, são necessários estudos prospectivos para se melhor definir o papel desta modalidade no tratamento destas lesões.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
