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(Vol. 9,No. 5)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
William J. Ciccone II, MD, Cary Motz, MD, Christian Bentley, MD, and James P. Tasto, MD
IMPLANTES BIOABSORVÍVEIS EM ORTOPEDIA: NOVOS DESENVOLVIMENTOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS
O uso de implantes bioabsorvíveis em procedimentos cirúrgicos ortopédicos está se tornando mais frequente. Os avanços na ciência dos polímeros têm permitido a produção de implantes com a força mecânica necessária para tais procedimentos. Os materiais bioabsorvíveis têm sido utilizados para a fixação de fraturas, assim como na fixação de partes moles. Estes implantes oferecem a vantagem da transferência gradual de carga ao tecido cicatricial reduzindo a necessidade de remoção do material e a radiolucência, que facilita a avaliação radiográfica pós-operatória. As complicações relatadas com o uso destes materiais incluem a formação de fístula estéril, osteólise, sinovite e formação de uma cápsula fibrosa hipertrófica. São necessários mais estudos para se determinar as situações clínicas nas quais estes materiais são de maiores benefícios.
John P. Dormans, MD, Richard C. Fisher, MD, and Stephan G. Pill, MS, PT
A ORTOPEDIA NO MUNDO EM DESENVOLVIMENTO: PREOCUPAÇÕES PRESENTES E FUTURAS
Metade da população mundial carece de uma adequada assistência de saúde e dois terços carecem de acesso à assistência ortopédica. Globalmente, a necessidade de assistência de saúde ultrapassa as fontes disponíveis. Este problema é agravado no mundo em desenvolvimento pela falta de pessoal médico treinado, de facilidades médicas e em muitas regiões pela incapacidade de acesso às facilidades existentes. Existem poucos dados epidemiológicos específicos sobre o número exato de doenças músculo-esqueléticas nesses países, mas a maioria concorda que seja razoável assumir que irá aumentar. Nos países menos desenvolvidos e nos em desenvolvimento, problemas com acesso estão relacionados a itens fundamentais como infra-estrutura, facilidades físicas, equipamentos e pessoal treinado. Existem várias maneiras para que a comunidade ortopédica possa estar envolvida na melhora desta carga. A educação é o método mais efetivo para proporcionar uma solução sustentável. O objetivo das organizações educacionais deve ser o de treinar os trabalhadores locais na promoção de saúde em todos os níveis no seu próprio ambiente para proporcionar uma assistência contínua e apropriada de modo que os programas tornem-se auto-suficientes e assegurem um continuado provimento de pessoal médico competente.
Andrew J. Cosgarea, MD, and Peter R. Jay, MD
LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: AVALIAÇÃO E CONDUTA
As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) ocorrem comumente durante a participação de esportes ou como resultado de acidentes automobilísticos. Uma anamnese cuidadosa e um exame físico criterioso são geralmente suficientes para identificar as lesões do LCP. A maioria dos autores recomenda o tratamento não cirúrgico para as rupturas agudas isoladas do LCP. Isto envolve imobilização inicial em extensão seguida de exercícios amplitude de movimento e de fortalecimento. A recuperação da força do quadríceps é necessária para compensar a subluxação posterior da tíbia e para facilitar o retorno aos níveis de atividade pré-lesão. Nas rupturas isoladas do LCP, o tratamento cirúrgico está restrito às avulsões ósseas agudas e às rupturas de alto grau crônicas e sintomáticas. A reconstrução artroscópica com técnicas de túnel único irá melhorar apenas moderadamente a frouxidão posterior. Novas técnicas com túnel duplo e “tibial inlay” oferecem vantagens teóricas, mas os resultados clínicos disponíveis são apenas preliminares. Quando ocorre uma lesão do LCP em combinação com outras lesões ligamentares, a maioria dos pacientes irá necessitar de tratamento cirúrgico.
Robert M. Kay, MD, and Chris W. Tang, MD
FRATURAS PEDIÁTRICAS DO PÉ: AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
As fraturas do pé correspondem a 5% a 8% de todas as fraturas pediátricas e por aproximadamente 7 % de todas as fraturas fisárias. Uma completa compreensão da anatomia do pé da criança é de central importância quando se for tratar estas lesões. Devido às dificuldades que podem ser encontradas na obtenção de um exame físico apurado de uma criança com lesão no pé e às complexidades da avaliação radiográfica do pé imaturo, um alto grau de suspeita pela presença de uma fratura facilita o diagnóstico correto e precoce. Embora o resultado do tratamento do trauma no pé pediátrico geralmente seja bom, potenciais erros no tratamento das fraturas de Lisfranc, do corpo e do colo do tálus e as lesões do cortador de grama devem ser antecipadas e se possível evitadas.
Franklin T. Hoaglund, MD, and Lynne S. Steinbach, MD
OSTEOARTROSE PRIMÁRIA DO QUADRIL: ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
A osteoartrose (OA) primária do quadril tem etiologia e epidemiologia distintas quando comparada a outros tipos de artropatia da articulação do quadril. A artrose do quadril pode ser secundária a condições tais como osteonecrose, trauma, infecção ou artrite reumatóide. Algumas condições como doenças congênitas do quadril e epifisiolistese femoral proximal envolvem anormalidades anatômicas predisponentes, e em tais casos é usado o termo ”OA secundária”. Quando não puderem ser determinadas anormalidades anatômicas ou outras entidades causais específicas não forem identificadas, a OA é o diagnóstico de exclusão. A prevalência da OA do quadril gira em torno de 3% a 6% na população caucasiana e não tem se alterado nas 4 últimas décadas. Em contrapartida, estudos em populações asiáticas, de negros, e de índios orientais indica uma prevalência muito baixa de OA do quadril. As estatísticas de pacientes submetidos a artroplastia total do quadril em São Francisco e no Hawaii demonstra uma ausência virtual da patologia em asiáticos e baixas taxas em populações negras e de hispânicos. Estudos familiares na Suécia, na Inglaterra e nos Estados Unidos mostram índices aumentados de OA do quadril em parentes de primeiro grau do paciente índice quando comparados à população normal. Atividades que requerem levantamento de peso, atividades rurais e atividade esportiva de elite estão associadas a índices aumentados de OA do quadril. A baixa prevalência de OA do quadril em populações asiáticas e de negros nos seus países de origem, a baixa incidência de artroplastia total do quadril em populações asiáticas, de negros e de hispânicos nos Estados Unidos e a associação familiar de OA do quadril em caucasianos sugerem que fatores genéticos podem estar envolvidos na ocorrência desta doença.
Scott P. Steinmann, MD, and Elizabeth A. Moran, MD
LESÃO DO NERVO AXILAR: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
A lesão do nervo axilar é infrequentemente diagnosticada, mas sua ocorrência não é rara. A lesão do nervo pode resultar de força de tração ou de trauma direto aplicado ao ombro. A região mais comumente lesada é imediatamente proximal ao espaço quadrangular. As causas não traumáticas de neuropatia incluem a neurite braquial e a síndrome do espaço quadrangular. A grande maioria dos pacientes se recupera com tratamento não cirúrgico. A eletroneuromiografia como linha de base e estudos de condução nervosa devem ser realizados 4 semanas após a lesão, seguidos de uma outra avaliação com 12 semanas. Se não houver melhora clínica ou eletromiográfica, a cirurgia pode ser indicada. Os melhores resultados da reparação cirúrgica ocorrem se a cirurgia for realizada entre 3 e 6 meses após a lesão. Outras opções cirúrgicas incluem neurólise, enxerto de nervo e neurotização. Os resultados do reparo das lesões do nervo axilar têm sido bons quando comparados ao tratamento de outras lesões de nervos periféricos devido à composição monofascicular do nervo e à distância relativamente curta entre a região da lesão e a placa motora terminal.
Mark G. Grossman, MD, Stephen A. Ducey, MD, Scott S. Nadler, DO, and Andrew S. Levy, MD
MERALGIA PARESTÉSICA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
A meralgia parestésica é um complexo de sintomas que inclui dormência, parestesias e dor na face antero-lateral da coxa, a qual pode resultar tanto de neuropatia por compressão quanto por neuroma do nervo cutâneo lateral femoral (NCLF). A doença pode ser diferenciada de outros distúrbios neurológicos pelos fatores desencadeantes típicos e pela distribuição característica dos sintomas. A doença pode ter origem espontânea ou iatrogênica. A forma espontânea geralmente é mecânica na sua origem. O NCLF está sujeito a compressão em todo o seu trajeto. As lesões ocorrem mais frequentemente na sua porção extra-pélvica. A anatomia regional do NCLF é altamente variável e pode ser um dos fatores que aumentam a sua suscetibilidade ao trauma direto. O alívio da dor e da parestesia após a injeção de anestésico local ajuda no diagnóstico. Se não ocorre a melhora, deve ser investigada irritação nervosa mais proximal. A meralgia parestésica idiopática geralmente melhora com medidas não cirúrgicas como remoção de agentes compressores, anti-inflamatórios não hormonais e, se necessário, injeções locais de corticosteróides. Se a dor intratável persiste após estas medidas, a cirurgia deve ser considerada, apesar de haver controvérsia quanto ao tipo de cirurgia a ser empregado, neurólise ou transecção. A meralgia parestésica iatrogênica tem ocorrido após alguns procedimentos ortopédicos como coleta de enxerto ósseo da crista ilíaca anterior e procedimentos pélvicos anteriores. O posicionamento pronado em cirurgias de coluna também pode estar relacionado. As variações na anatomia do NCLF ao nível da espinha ilíaca antero-superior podem colocar o nervo em alto risco de lesão. Apesar de o tratamento não cirúrgico geralmente apresentar resultados satisfatórios, esforços devem ser feitos no sentido de se evitar a lesão durante a cirurgia.
Abel Wakai, MB, Desmond C. Winter, MD, John T. Street, MB, and Paul H. Redmond, MCh
TORNIQUETES PNEUMÁTICOS EM CIRURGIA DE EXTREMIDADE
Os torniquetes pneumáticos mantém um campo relativamente sem sangue durante a cirurgia de extremidade, minimiza a perda sanguínea, ajuda na identificação de estruturas vitais e acelera o procedimento. Contudo, eles podem induzir lesão por reperfusão após isquemia, com conseqüências locais e sistêmicas potencialmente lesivas. Os torniquetes pneumáticos modernos são desenhados com mecanismos que regulam e mantém a pressão. A manutenção de rotina ajuda a nos certificarmos que estes sistemas estão funcionando adequadamente. As complicações do uso do torniquete incluem edema pós-operatório, retardo na recuperação da força muscular, neuropraxia por compressão, hematoma da ferida com risco de infecção, lesão vascular, necrose tecidual e síndrome compartimental. Complicações sistêmicas também podem ocorrer. A incidência de complicações pode ser diminuída pelo uso de torniquetes mais largos, avaliação pré-operatória cuidadosa do paciente e a utilização dos princípios aceitos para o uso do torniquete.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
