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(Vol.12, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Heather V. Lochner, MD, MSc, and Thomas A. Einhorn, MD
Avanços na Terapia e Diagnóstico Terapia de Reposição Hormonal
Estima-se atualmente que 10 milhões de mulheres nos Estados Unidos usam terapia de reposição hormonal (TRH) para alívio de sintomas da menopausa ou para prevenção de condições patológicas crônicas como a osteoporose1. Porém, o término precoce do estudo Women’s Health Initiative (WHI), que examinou o uso de estrógenos como prevenção primária para osteoporose e outras condições crônicas, levou à reavaliação do uso de estrógenos exógenos. Em janeiro de 2003, o United States Food and Drug Administration (FDA) revisou as indicações aprovadas para estrógenos isolados ou em terapia de combinação para incluir o tratamento de sintomas pós-menopáusicos ou para a prevenção da osteoporose, declarando que “quando esses produtos estiverem sendo prescritos somente para a prevenção de osteoporose pós-menopáusica, …estrógenos e produtos combinados de estrógeno-progestinas devem ser somente considerados para mulheres com risco significativo de osteoporose que exceda em valor os riscos da droga.”1 O FDA recomenda prescrever terapias não estrogênicas (exemplo, bifosfonados, moduladores de receptores seletivos de estrógenos, calcitonina, hormônio paratireóideo) para o tratamento e prevenção de osteoporose em pacientes de risco mais baixo e aconselha o uso da terapia de estrógenos na dose mais baixa e na menor duração possível1.
Michael J. DeFranco, MD, Kathleen Derwin, PhD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Perspectivas na Ortopedia Moderna Novas Terapias na Reconstrução Tendínea
Apesar do uso de vários tipos de enxertos, não existe atualmente nenhum tratamento cirúrgico para restaurar um tendão à sua condição normal. As técnicas de engenharia de tecidos estão sendo usadas para desenvolver terapias para reconstrução de tendões. Malhas biológicas e sintéticas podem reparar os defeitos dos tendões e melhoram a cicatrização, permitindo a regeneração da composição tendínea biológica natural para restaurar sua capacidade mecânica. Este processo pode ser realçado por métodos de aumento como a semeadura de células, implantação do fator de crescimento e terapia genética. As lesões de partes moles respondem por 45% dos quase 33 milhões de lesões musculoesqueléticas que anualmente acontecem nos Estados Unidos1. Mais de 30.000 procedimentos de reparo de tendão são anualmente executados, com bilhões de dólares da saúde gastos na avaliação e manejo da patologia tendínea2.
Selene G. Parekh, MD, MBA, Rakesh Donthineni-Rao, MD, Eric Ricchetti, MD, and Richard D. Lackman, MD
Displasia Fibrosa
A displasia fibrosa é um distúrbio do desenvolvimento ósseo que pode apresentar-se em uma forma monostótica ou poliostótica. Primariamente afetando adolescentes e adultos jovens, responde por 7% dos tumores ósseos benignos. Muitas das lesões assintomáticas são incidentalmente achadas; o restante apresenta-se com sintomas de inchaço, deformidade, ou dor. A displasia fibrosa tem sido associada com múltiplos distúrbios endócrinos e não endócrinos e com as síndromes do McCune-Albright e Mazabraud. A etiologia permanece obscura, mas a biologia molecular sugere uma mutação na subunidade Gsa e a ativação do c-fos e outros proto-oncogenes. A displasia fibrosa tem um aspecto radiográfico característico. A maioria dos casos não requer intervenção, mas aqueles que normalmente são tratados com cirurgia, são submetidos à curetagem, enxertia óssea e, em alguns casos, fixação interna. Quando alguma intervenção for necessária, mas a cirurgia não for prática, o tratamento é feito com bifosfonados. O prognóstico é geralmente bom, embora resultados ruins sejam mais freqüentes em pacientes mais jovens e naqueles com formas poliostóticas da doença. O risco de transformação para a forma maligna é baixo.
Maximillian Soong, MD, Harry E. Rubash, MD, and William Macaulay, MD
Luxação Após Artroplastia Total de Joelho
A luxação é uma das complicações mais comuns depois da artroplastia total do quadril (ATQ). Os fatores de risco incluem distúrbios neuromusculares e cognitivos, falta de cooperação do paciente e cirurgia prévia de quadril. As considerações cirúrgicas que devem ser tratadas incluem a abordagem, tensão de partes moles, posicionamento dos componentes, impacto, tamanho da cabeça, perfil do revestimento acetabular e experiência do cirurgião. Melhoras recentes no reparo de partes moles posteriores após uma ATQ primária têm demonstrado uma incidência reduzida de luxação. Quando a luxação acontecer, uma história completa, exame físico e avaliação radiográfica ajudam a escolher a intervenção adequada. A redução fechada normalmente é possível e o manejo não cirúrgico freqüentemente apresenta sucesso em prevenir a recorrência. Quando essas medidas falharem, as opções de revisão de primeira linha devem objetivar a etiologia subjacente. Esta, mais freqüentemente, envolve a tensão ou alongamento de tecidos moles, como na capsulorrafia ou avanço trocantérico; a correção de componentes mal posicionados; ou a melhora da proporção cabeça-colo. Se a instabilidade persistir, ou se uma ATQ primária luxar-se repetidamente sem uma causa clara, uma copa bloqueada ou prótese femoral bipolar podem ser tão efetivas quanto um procedimento de salvação.
David B. Thordarson, MD
Artrodese Reconstrução Pós-Traumática do Pé e do Tornozelo
Apesar de tratamento imediato apropriado, muitas lesões de pé e de tornozelo resultam em artrite pós-traumática. A artrodese permanece o método principal de tratamento na fase final da artrite do pé e tornozelo. Uma compreensão da biomecânica do pé e do tornozelo, particularmente de quais articulações são as mais responsáveis pela função otimizada do pé, pode ajudar a guiar os esforços de reconstrução. Uma história cuidadosa, exame físico, radiografias apropriadas e, quando necessário, bloqueios anestésicos seletivos ajudam a limitar a artrodese somente àquelas articulações que estão causando dor. A fixação pelo princípio da compressão, quando possível, permanece o tratamento de escolha. Quando estiverem presentes defeitos ósseos, contudo, a fixação pelo princípio da neutralização pode ser necessário para prevenir uma deformidade secundária que poderia resultar a partir da impacção sobre um defeito ósseo.
Jeffrey A. Rihn, MD, Yram J. Groff, MD, Christopher D. Harner, MD, and Peter S. Cha, MD
O Joelho Agudamente Luxado: Avaliação e Tratamento
As luxações agudas de joelho são lesões ortopédicas incomuns. Pelo fato de com freqüência reduzirem espontaneamente antes da avaliação inicial, a incidência verdadeira é desconhecida. A luxação envolve lesão a múltiplos ligamentos do joelho, resultando em instabilidade multidirecional. Lesões meniscais, osteocondrais e neurovasculares associadas estão freqüentemente presentes e podem complicar o manejo. O risco significativo de lesão vascular associada demanda que a integridade vascular seja confirmada por angiografia em todas as suspeitas de luxação de joelho. A avaliação e o manejo iniciais devem ser executados prontamente para prevenir complicações ameaçadoras dos membros. O manejo definitivo da luxação aguda de joelho permanece um assunto em debate; contudo, a reconstrução ou o reparo cirúrgico de todas as lesões ligamentares provavelmente pode ajudar no retorno da função adequada do joelho. As considerações importantes no manejo cirúrgico incluem o momento do tempo cirúrgico, a seleção do enxerto, a técnica cirúrgica e a reabilitação pós-operatória.
John M. Flynn, MD, and Richard M. Schwend, MD
Tratamento das Fraturas Diafisárias do Fêmur em Crianças,
As fraturas da diáfise femoral são as lesões de grande porte mais comuns em crianças que são tratadas pelo cirurgião ortopédico. O manejo é influenciado por lesões associadas ou trauma múltiplo, personalidade da fratura, idade, problemas familiares e custo. Em adição, maus tratos devem ser considerados em uma criança pequena com uma fratura femoral. O Tratamento não cirúrgico, habitualmente com a aplicação precoce de um aparelho gessado, é preferido em crianças mais jovens. A cirurgia é comum para a criança em idade escolar e para os pacientes com trauma de grande energia. Na criança mais velha, a tração seguida por imobilização, fixação externa, hastes intramedulares flexíveis e fixação com placa têm indicações específicas. O adolescente esqueleticamente maduro é tratado com fixação intramedular rígida. As complicações potenciais do tratamento incluem encurtamento, deformidade angular e rotacional, retardo de consolidação, não-união, síndrome compartimental, supercrescimento, infecção, problemas cutâneos e fibrose. Os riscos do tratamento cirúrgico incluem refratura depois da remoção do fixador externo ou da placa, osteonecrose depois da fixação intramedular anterógrada rígida e irritação de partes moles causada pelas extremidades das hastes flexíveis.
Konstantinos N. Malizos, MD, Charalampos G. Zalavras, MD, Panayotis N. Soucacos, MD, Alexandros E. Beris, MD, and James R. Urbaniak, MD
Enxerto Fibular Vascularizado Livre para Reconstrução de Defeitos Esqueléticos
Nutrido pelos vasos fibulares, o versátil enxerto fibular vascularizado pode ser transferido para reconstruir defeitos esqueléticos das extremidades. Pode ser combinado com pele, fáscia, músculo e tecido da placa de crescimento para tratar as necessidades do local receptor. Pode ser cortado transversalmente e dobrado para reconstruir o comprimento e a largura de defeitos tibiais ou femorais. As principais indicações para este enxerto são defeitos maiores que 5 a 6 cm ou com vascularização deficiente das partes moles circundantes. Um planejamento pré-operatório detalhado, experiência em técnicas microvasculares e seguimento pós-operatório cuidadoso são necessários para minimizar complicações e melhorar o resultado. O enxerto fibular vascularizado livre tem sido aplicado com sucesso como uma opção de reconstrução em pacientes com defeito esquelético traumático ou séptico, depois de ressecção de tumores, e tem se demonstrado promissor em pacientes com pseudoartrose congênita.
Translated by Tarcisio E. P. Barros, MD, PhD, Olavo Peres de Camargo, MD, PhD, and Alberto Tesconi Croci, MD, PhD.
