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(Vol. 6, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Laith M. Jazrawi, MD, Frederick J. Krummer, PhD, and Paul E. DiCesare, MD
La alternativa en las superficies de carga de las artroplastias totales
La respuesta biológica a las partículas de polietileno desprendidas de las superficies de carga que articulan sobre superficies metálicas se considera que son la causa de osteolisis periprostésica y despegamiento aséptico, en las artroplastias totales. Como resultado de esto, ha habido un gran interés en desarrollar polietilenos con mejores características de desgaste, así como un renovado interés en las alternativas de las superficies de carga alternativa para las artroplastias totales, incluyendo ceramica-polietileno-metal y articulaciones cerámica-cerámica. Estas alternativas han demostrado menor fricción, y más bajos valores de desgaste que las superficies de carga de metal sobre polietileno, tanto en la clínica como en los experimentos de laboratorio. Los resultados clínicos, aunque solamente a corto y medio plazo, han sido alentadores. Superficies de carga alternativas con menores índices de desgaste y menor formación de desecho de partículas, pueden mejorar la supervivencia de las artroplastias haciendo decrecer la osteolisis peripostética, especialmente en pacientes mas jóvenes, con altas demandas de actividad.
Lawson A. Copley, MD, and John P. Dormans, MD
Problemas cervicales en pediatría
La valoración de niños con lesiones de columna cervical requiere un conocimiento de las características anatómicas que son propias de la columna vertebral pediátrica. En este trabajo, se repasa brevemente el desarrollo anatómico de la columna cervical junto con las características mas corrientes de la columna cervical del niño. Se consideran también, la epidemiología, presentación clínica y tratamiento de las anomalías congénitas cervicales. La valoración y el tratamiento de los traumatismos cervicales en pediatría también se repasan. Otros trastornos que afectan a la columna cervical, tales como las displasias esqueléticas, trastornos del tejido conectivo, artropatías inflamatorias y enfermedades por depósito, también se discuten.
David Ring, MD, Jesse B. Jupiter, MD, and Peter M. Waters, MD
Fractura de monteggia en niños y adultos
El término eponímico de "Fractura de Monteggia" se utiliza con más precisión para referirse a la luxación de la articulación proximal radio-cubital en asociación con una fractura del antebrazo. Es la característica de la fractura cubital, más que la dirección de la luxación de la cabeza radial, que es útil para determinar el tratamiento óptimo de la fractura de Monteggia en niños y en adultos. La reducción anatómica estable de la fractura cubital resulta en una reducción anatómica de la cabeza radial. Los notables malos resultados del tratamiento de las fracturas de Monteggia en adultos, mejoró dramáticamente después de la utilización de la técnica moderna de fijación con placas y tornillos, que hicieron posible la movilización temprana asegurando la reducción anatómica. Los resultados relativamente buenos asociados al tratamiento no quirúrgico en los casos pediátricos de fractura de Monteggia reflejan la prevalencia de las fracturas estables (incompletas) en el niño. Las fracturas cubitales inestables (completas) tienen tendencia al desplazamiento residual o recurrente y pueden requerir una fijación abierta. La reconstrucción de la fractura de Monteggia crónica en el niño puede ser complicada y de resultado impredecible. La clave para un buen resultado en una fractura-luxación de Monteggia, es el reconocimiento temprano de la luxación radio-cubital proximal.
Mininder S. Kocher, MD, and Frederic Shapiro, MD
Osteogenesis imperfecta: diagnóstico, clasificación y tratamiento
La osteogenésis imperfecta (OI) es un trastorno genético del tejido conectivo que se caracteriza por fragilidad ósea. Esta enfermedad incluye un grupo hetereogéneo de trastornos hereditarios fenotípicos y genotípicos, que resultan de la mutación de genes que se codifican para el tipo I de colágeno (principalmente hueso, dentina, esclera y ligamentos). Las manifestaciones músculo-esqueléticas son de severidad variable a lo largo de una gama que se extiende desde las formas letales perinatales con todos los huesos fragmentados y hasta las formas clínicamente silentes con leve osteopénia y sin deformidad. El diagnóstico diferencial incluye otras entidades asociadas a fracturas múltiples, deformidadeas y osteopénia. La clasificación se basa en el momento en que se producen las fracturas y en características clínicas multiples, genéticas y radiográficas. Estúdios de genética molecular han identificado mas de 150 mutaciones de los genes de la COL1A1 y la COL1A2, con código terminal para la precolágena tipo I. Se han incrementado múltiples tratamientos sistémicos; sin embargo, estas intervenciones han sido inefectivas o son todavía experimentales y los estúdios sobre su utilización han sido inconclusos. La terápia genética tiene el potencial de incrementar la síntesis del colageno tipo I con leves variaciones y corregir las mutaciones en las grandes variantes, pero todavía hay un gran número de dificultades que sobrepasar. Los fines del tratamiento de la OI deben ser el conseguir la función máxima con la mínima deformidad e incapacidad, manteniendo una cómoda independencia relativa en las actividades de la vida habitual y hacer en la mayor medida posible la integración social. Para conseguir estos resultados es preciso disponer de un equipo para individualizar las necesidades de tratamiento según la severidad de cada caso y la edad del paciente. El tratamiento no-quirúrgico es la directriz del tratamiento ortopédico con los fines de promocionar la estática y la locomoción y prevenir y tratar las fracturas. Las intervenciones quirúrgicas están indicadas en las fracturas recurrentes o en las deformidades que limitan la función.
Thomas O. Clanton, MD, and Kevin J. Coupe, MD
Diagnóstico y tratamiento de la sobrecarga de los esquio-tibiales en atletas
La sobrecarga de los isquiotibiales es la causa más frecuente de las lesiones primarias y repetidas en atletas. Los estúdios mediante electromiografía en relación con análisis de la marcha han clasificado la secuencia de actividad de los tres músculos que componen el grupo de los isquiotibiales; que funcionan durante el tiempo inicial de la fase temprana de sustentación para el soporte de la rodilla, durante la fase tardía de sustentación para la propulsión y durante el tiempo medio de balanceo para controlar el momento de la pierna. La lesión muscular, tanto parcial ó completa, se produce en la conjunción miotendinosa, donde se concentra la fuerza. La respuesta reparadora comienza con inflamación, edema asociado y hemorragia localizada. Después de un periodo inicial de reducción de la tensión, el músculo en reparación recupera fuerza rápidamente siempre que no se vuelva a repetir la lesión. Aunque el uso de medicación anti-inflamatoria es la clave del tratamiento, un cierto grado de inflamación es necesario para la eliminación de las fibras musculares necróticas y la creación de un andamiaje que permita una recuperación óptima. El protocolo de reposo, hielo, compresión y elevación es todavía la medida de urgencia preferida. Después de un breve periodo de inmovilización (generalmente menor de 1 semana para aún los más graves esguinces), la movilización se comienza para posibilitar la alineación adecuada de las fibras musculares y limitar la extensión de la fibrosis del tejido conectivo. Los estiramientos indoloros concurrentes y los ejercicios de fortalecimiento (comenzando con isométricos y progresando a isotónicos e isoquinéticos) son esenciales para restaurar la flexibilidad y evitar mayores lesiones e inflamación. La capacidad para volver a las actividades competitivas se puede determinar mediante pruebas isoquinéticas para confirmar que el desequilibrio, la potencia muscular ha sido corregido, la relación isquiotibiales/cuadriceps sea del 50-60% y la potencia de la pierna lesionada ha sido recuperada hasta 10% de la otra pierna no afectada. La única indicación para la cirugía sería la ruptura completa a nivel, o cerca del origen de la tuberosidad isquiática o distal a su inserción (arrancamiento de los tejidos con un defecto considerable o arrancamiento de hueso con un desplazamiento mayor de 2cm).
Chris M. Miller, MD, William G. Winter, MD, Allan L. Bucknell, MD, and E. Andrew Jonassen, MD
Lesiones de la articulación mediotarsiana y de los huesos menores del tarso
Las lesiones de la articulación mediotarsiana y de los huesos menores del tarso se producen con relativa poca frecuencia y generalmente presentan una apariencia benigna los estúdios por imagen. Estos hechos pueden conducir a errores en el diagnóstico y/o tratamientos impropios o inadecuados, con incapacidades subsiguientes. El médico que tenga un conocimiento general de las características de estas lesiones del medio-pié, podrá valorar estas lesiones de modo racional apreciando su gravedad potencial. En este trabajo se repasan los mecanismos, las características clínicas y radiografías y el tratamiento de estas lesiones.
Gary M. Gartsman, MD
Tratamiento artroscópico de las lesiones del manguito de los rotadores
Los trastornos del manguito de los rotadores (grado 2 de pinzamiento, rotura parcial en grosor, roturas completas del manguito y rotura irreparable) aún hoy se comprenden parcialmente y el papel de la artrografía en su tratamiento es todavía debatible. En los pinzamientos del grado 2, el tratamiento satisfactorio puede hacerse con técnicas artroscópicas. La artroscopia permite una inspección completa de la articulación gleno-humeral, permitiendo al cirujano diagnosticar y tratar otras lesiones intra-articulares coexistentes. Una bursectomia completa, resección del ligamento coraco-acromial y la acromioplastia, se puede hacer sin desinsertar el deltoides. Las técnicas artroscópicas parece que ofrecen mayores ventajas sobre las técnicas de cirugía abierta en el tratamiento de las roturas parciales en grosor, porque permiten una inspección precisa de las superficies articulares del manguito de los rotadores. La profundidad y la extensión del desgarro se puede determinar con precisión, permitiendo una selección de técnicas de desbridamiento, descompresión y/o reparación tendinosa. El tratamiento de las roturas completas, se encuentra ahora bajo investigación, siendo algunos autores partidarios de una reparación artroscópica completa y otros prefiriendo la acromioplastia artroscópica y una ìmini reparación abiertaî teniendo ambas técnicas sus méritos. El tratamiento artroscópico de los desgarros irreparables parece ofrecer las ventajas de una descompresión abierta con una morbilidad menor. Sin amargo, la capacidad del cirujano para determinar la reparabilidad, puede ser menos precisa mediante la artroscópia.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
