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(Vol. 8, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Cory A. Collinge, M.D. y Roy W. Sanders, M.D.
COLOCACIÓN PERCUTANEA DE LA PLACA DE FIJACIONEN LA EXTREMIDAD INFERIOR
Desde el final de los 1950, se recomendó la reducción abierta y fijación interna para restituir la anatomía ósea y permitir la movilización temprana. Esta técnica con frecuencia precisa una extensa disección y desvitalización de los tejidos, creando un ambiente menos favorable para la consolidación de la fractura y con mayor riesgo de infección ósea. Como resultado de esto, otros métodos, tales como el enclavado intra medular, llegaron a ser el tratamiento convencional para la mayoría de las fracturas diafisarias del fémur y de la tibia. Sin embargo, la fijación interna con placas y tornillos, sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de fracturas peri articulares y otras fracturas complejas que no se estabilizan adecuadamente mediante un enclavado intramedular. Recientemente, métodos mas "biológicos" de reducción que emplean técnicas con un nuevo diseño de placa, se han empleado con la intención de preservar la irrigación sanguínea del hueso afectado, acelerar el proceso de consolidación ósea, disminuir la necesidad de injertos óseos y reducir la incidencia de infección y otras complicaciones. La aplicación percutánea de la placa, parece ser el siguiente paso en la evolución de la osteosíntesis biológica. Con estas técnicas, la fractura se reduce indirectamente y las placas se colocan dentro de los túneles submusculares o subcutáneos, a través de incisiones cutáneas limitadas. Mediante este procedimiento, el traumatismo quirúrgico sobre los tejidos es menor con una mejoría en los resultados clínicos en comparación con los métodos actuales de fijación mediante la colocación de una placa.
Ross M. Wilkins, M.D., MS
QUISTE OSEO UNICAMERAL
Los quistes óseos unicamerales o solitarios son tumores infrecuentes que se encuentran en los extremos de los huesos largos en personas que no han completado su crecimiento esquelético. La etiología de estas lesiones no está bien comprendida. Varias hipótesis han implicado a procesos displásicos, quistes sinoviales y anomalias de la circulación local. Muchos pacientes se presentan con una fractura patológica sin desplazamiento, pero ocasionalmente los quistes se encuentran por casualidad. La radiografía simple demuestra la típica lesión simétrica con adelgazamiento de las corticales y expansión de los límites corticales. Una vez hecho su diagnóstico, el quiste óseo continua siendo un dilema en cuanto a su tratamiento. Las técnicas tradicionales tales como los tratamientos con prednisolona, generalmente implican múltiples anestesias e inyecciones y se asocian a un elevado numero de recurrencias. Los procedimientos de cirugía mayor, tales como la exposición amplia, legrado e injertos óseos, pueden ser algo mas efectivos, pero aun llevan consigo una considerable morbilidad y posibilidades de recurrencia. Las nuevas técnicas que comprenden la implantación de injertos óseos homólogos o sustancias sustitutivas del hueso o una combinación de ambos, son prometedoras por su bajo índice de complicaciones y menor probabilidad de reoperación.
David Ring, M.D., Jesé B. Jupiter, M.D. y James H. Herndon, M.D. MBA
FRACTURAS AGUDAS DEL ESCAFOIDES
Las fracturas del escafoides sin desplazamiento consolidan con una escayola de inmovilización en la mayoría de los casos, pero el tratamiento quirúrgico está siendo ofrecido con mayor frecuencia a aquellos pacientes activos, con el propósito de reducir el periodo de inmovilización con la escayola. La tomografía computorizada es mas útil para valorar el desplazamiento que la radiografía convencional. Las fracturas desplazadas tienen un mayor riesgo de pseudoartrosis o de consolidación viciosa - ambos procesos se han asociado con el desarrollo de artrosis radio-carpiana - y por lo tanto deben tratase quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico se recomienda también en fracturas complejas (fracturas abiertas, fractura-luxación perisemilunar y fracturas del escafoides asociadas a fracturas distales del radio), fracturas muy proximales y fracturas en las que el diagnóstico y tratamiento se retrasaron. El tratamiento quirúrgico de las fracturas del escafoides se ha simplificado con el desarrollo del tornillo canulado. La fijación interna de las fracturas del escafoides puede ofrecer algunas ventajas, incluyendo el regreso mas temprano a las actividades atléticas y labores manuales.
James T. Guille, M.D., Peter D. Pizzutillo, M.D. y G. Dean MacEwen, M.D.
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA DESDE EL NACIMIENTO Y HASTA LOS SEIS MESES
El término"displasia del desarrollo o luxación de la cadera" (DDC) se refiere a la gama completa de anomalias que afectan a la cadera en crecimiento, con expresión variable, desde displasia a subluxación hasta la luxación de la cadera. El termino "displasia congénita o luxación de cadera" incluye solamente procesos congénitos, pero el término DDC incluye también problemas del desarrollo de la cadera. Es importante poder diagnosticar tempranamente estos procesos para mejorar los resultados del tratamiento, disminuir el riesgo de las complicaciones y modificar favorablemente su historia natural. Una cuidadosa historia clínica y examen físico en relación con las técnicas actuales de estudio por imagen, tales como la ultrasonografía, han incrementado la habilidad de diagnosticar y tratar la DDC. La utilización de la férula de Pavlik se ha constituido en el procedimiento fundamental del tratamiento en el lactante que todavía no camina. Si no se puede obtener una reducción estable después de 2 semanas de tratamiento con la férula de Pavlik, estaría indicada la exploración de la cadera bajo anestesia general con posible reducción cerrada. Si no se puede obtener una reducción concéntrica de la cadera, la reducción quirúrgica de la luxación sería el siguiente paso. Hacia el término del primer año de vida, la capacidad del niño para ponerse de pie y cargar con ambas extremidades inferiores y además por la adaptación progresiva de las contracturas de los tejidos blandos que se relacionan con la cadera luxada, hace innecesaria la utilización de la férula de Pavlik.
Steve K. Lee, M.D. y Scott W. Wolfe, M.D.
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS Y SU TRATAMIENTO
Las lesiones de los nervios periféricos son frecuentes y no existe una fórmula fácil para tratarlas con éxito. Seddon clasificó las lesiones de los nervios en tres categorías: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. Como resultado de una transección axonal completa, la neurona sufre un número de procesos degenerativos seguidos de intentos de regeneración. Un cono de crecimiento distal busca conexiones con las fibras degeneradas distales. El procedimiento generalmente aceptado actualmente es la reparación epineural con sutura de nylon. Para puentear los espacios que la reparación primaria no permitiría unir sin excesiva tensión, se utiliza el auto injerto interfascicular de nervio-cable. Desafortunadamente, los resultados de la reparación nerviosa hasta la fecha no han sido mas que "aceptables" ya que solamente un 50% de pacientes recuperan una función útil. Se está haciendo mucha investigación con agentes farmacológicos, moduladores del sistema inmunológico, factores estimulantes y cámaras de entubulación. Las aplicaciones clínicas que se produzcan como resultado de estas investigaciones continuarán mejorando los resultados del tratamiento de las lesiones de los nervios.
David B. Thordarson, M. D.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL PILON TIBIAL: ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO
Las complicaciones del tratamiento de las fracturas del pilón tibial pueden ocurrir intra-operatoriamente o en un momento temprano o tardío del post-operatorio. Las complicaciones peri-operatorias comprenden: mala reducción, fijación inadecuada, penetración intra-articular de elementos de osteosíntesis, todo lo cual puede minimizarse con un planeamiento pre-operatorio y una técnica quirúrgica meticulosa. Las complicaciones de la herida pueden conducir a una infección profunda con consecuencias potencialmente catastróficas. La incidencia de complicaciones de la herida puede reducirse retrasando la cirugía de 5 a 14 días, hasta que la hinchazón post traumática disminuya. Se recomienda una fijación temporal con fijador externo en cara interna, si definitivamente se retrasa la fijación interna. Las ampollas cutáneas asociadas a la fractura no se deben tocar hasta el momento de la cirugía. Siempre que se pueda, debe evitarse hacer la incisión a través de las ampollas llenas de sangre. Las incisiones limitadas para conseguir la reducción y fijación deben hacerse directamente sobre las zonas de fractura para minimizar el despegamiento de los tejidos blandos. Debe utilizarse una técnica de reducción indirecta que comprenda la utilización de ligamentotaxia y pequeños implantes de bajo perfil para pequeños fragmentos que reduzcan en lo posible la tensión en la zona de la incisión. Las complicaciones tardías, tales como rigidez y la artrosis post traumática se correlacionan con la gravedad de la lesión inicial y de la precisión de la reducción. La pérdida de movilidad del tobillo se puede reducir haciendo tempranamente ejercicios de movilización una vez que se ha conseguido una fijación estable. La artrosis post-traumática debe tratarse inicialmente con medicación anti-inflamatoria, modificación de las actividades y ambulación asistida. Los pacientes sintomáticos con frecuencia requieren una artrodesis de tobillo.
David J. Hank, M.D. y Gregory J. Golladay, M.D.
FRACTURAS DEL OLECRANON
Las fracturas del proceso olecraneano del cúbito se producen típicamente como resultado de accidentes de automóvil o motocicleta, una caída o una agresión. Las fracturas sin desplazamiento se pueden tratar con un corto periodo de inmovilización seguido de un gradual incremento de la movilidad. La reducción abierta y fijación interna es el tratamiento generalmente aceptado para las fracturas intra-articulares desplazadas. La fijación interna estable mediante la banda de tensión con alambre en figura de ocho, en las fracturas simples transversas, permite la movilización temprana para minimizar la rigidez. La utilización de dos nudos produce una tensión simétrica a nivel de la fractura y proporciona una fijación mas rígida que con un solo nudo. Se debe tener cuidado de asegurarse que el alambre de tensión y los extremos proximales de las agujas de Kirschner se coloquen por debajo de las fibras del tríceps para evitar la migración de la aguja. Si se incluye la cortical anterior, la sobre penetración de las agujas debe evitarse. La fijación con placa es apropiada para las fracturas muy conminutas, fracturas distales que afectan a la coronoides, fracturas oblicuas distales en zona media de la muesca troclear, fractura-luxación de Monteggia y en las pseudoartrosis. En las fracturas conminutas y en las pseudoartrosis debe utilizarse una placa de compresión dinámica de contacto limitado, aplicada dorsalmente con un injerto óseo suplementario para sujetar los fragmentos articulares conminutos deprimidos. Una placa en gancho semi tubular se puede utilizar en fracturas con un pequeño fragmento proximal sobre el que se quiera hacer una fijación adicional del extremo del olécranon. La excisión de fragmentos y el adelantamiento de la inserción del tríceps estaría indicada en casos debidamente seleccionados y en los que la reducción abierta probablemente no sería eficaz, como en los casos de osteoporosis en el anciano con fracturas muy conminutas.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
