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(Vol. 9, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey O. Anglen, M.D.
IRRIGACION DE LAS HERIDAS EN LAS LESIONES MUSCULO-ESQUELETICAS
La irrigación de las heridas para eliminar detritos y reducir la contaminación bacteriana, es un componente esencial en el tratamiento de las fracturas abiertas. Sin embargo, existen considerables variaciones en los detalles de estas técnicas. El volumen es un factor importante; un mayor volumen incrementa la limpieza de la herida hasta cierto punto, pero se desconoce el volumen óptimo. El flujo con alta presión ha demostrado que elimina mas bacterias y detritos y reduce la incidencia de la infección de la herida en comparación con la irrigación de baja presión, aunque estudios recientes in vitro y estudios en animales sugieren que también pueden dañar el hueso. El flujo pulsátil no ha demostrado que incremente la eficacia. La adición de antisépticos pueden matar las bacterias en la herida, pero la toxicidad sobre los tejidos locales limita su utilización. Los estudios clínicos y sobre animales con el uso de antisépticos en heridas contaminadas, han producido resultados conflictivos. La irrigación con antibióticos ha sido efectiva en estudios experimentales en algunos tipos de heridas en animales, pero los datos obtenidos en estudios clínicos humanos no son convincentes por el mal planteamiento de estos estudios. Hay pocos estudios clínicos y experimentales sobre heridas músculo-esqueléticas. La irrigación con detergentes intenta eliminar, mas que matar a las bacterias y han demostrado resultados alentadores en modelos experimentales con animales en heridas músculo-esqueléticas complejas contaminadas.
John M. Beiner, M.D. y Peter Jolk, M.D.
LESIONES POR CONTUSION MUSCULAR : OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO
La contusión muscular se encuentra solamente en segundo lugar por detrás de las lesiones por sobrecarga, como causa de morbilidad en las lesiones relacionadas con el deporte. La gravedad depende de la localización del impacto, el estado de activación de los músculos afectados, la edad del paciente y la presencia de fatiga. El diagnóstico se ha realizado tradicionalmente por criterios clínicos; sin embargo, nuevas modalidades que incluyen la ultrasonografía, resonancia magnética y espectroscopia, están siendo cada vez mas importantes para identificar y delinear la extensión de la lesión. Aunque son escasos los estudios clínicos controlados, la investigación sobre la contusión muscular en animales ha permitido describir los procesos naturales de cicatrización que implican un complejo equilibrio entre la reparación muscular, regeneración y formación de tejido cicatricial. Se están llevando a cabo estudios para valorar los efectos de la medicación anti-inflamatoria, corticosteroides, reparación quirúrgica y protocolos de ejercicios. La prevención y tratamiento de complicaciones tales como la miositis osificante también se han señalado, pero el reconocimiento puede mejorar el resultado de estas frecuentes lesiones.
Douglas W. Lundy M.D. y Kenneth D. Johnson M.D.
LA "RODILLA FLOTANTE": LESION POR FRACTURA IPSILATERAL DEL FEMUR Y LA TIBIA
Las fracturas ipsilaterales del fémur y la tibia se han denominado lesión de "rodilla flotante" que puede comprender una combinación de fracturas diafisarias, metafisarias e intra-articulares. Estas son con frecuencia lesiones por alta energía que con mayor frecuencia se producen en pacientes politraumatizados. Muchas de estas son fracturas abiertas asociadas a lesiones vasculares. La estabilización quirúrgica de ambas fracturas y la movilización temprana del paciente y de la extremidad produce los mejores resultados clínicos. La utilización de una mesa quirúrgica radiotransparente y la introducción de la fijación mediante enclavado medular retrógrado, ha facilitado la estabilización quirúrgica de algunos tipos de fracturas en casos de rodilla flotante. Aunque el plan de tratamiento de cada fractura de una extremidad debe considerarse individualmente para conseguir óptimos resultados, el posible resultado de esa decisión debe considerarse a la luz del estado general que producen las lesiones en la extremidad entera. Las lesiones de los ligamentos colaterales y meniscales, pueden asociarse al conjunto de estas fracturas. Complicaciones (como los síndromes compartimentales, pérdida de movilidad de la rodilla, lesiones ligamentarias desapercibidas y la necesidad de amputación) no son infrecuentes. Los mejores resultados y menores complicaciones se observan cuando ambas fracturas son diafisarias y no intra-articulares.
Miguel J. Saldana M.D.
DEDOS EN RESORTE: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La tenosinovitis estenosante del pulgar y de los dedos es un problema muy corriente que ven los mèdicos de atención primaria, cirujanos ortopédicos y cirujanos de la mano. La tenosinovitis estenosante primaria es generalmente idiopática y se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad media que en hombres, pero puede encontrarse incluso en la infancia. La tenosinovitis estenosante secundaria de los dedos, puede presentarse en pacientes con artritis reumatoide, diabetes mellitus, gota y otros trastornos del tejido conjuntivo. El diagnóstico de los dedos en resorte no es sutil generalmente ya que puede hacerse en base a un examen físico adecuado. La clasificaión según el tipo de tenosinovitis y el tiempo del comienzo de los síntomas puede tener importancia en el pronóstico y puede afectar al resultado del tratamiento.Tanto como el 85% de los pulgares y otros dedos en resorte pueden tratarse con éxito mediante inyecciones con corticoides y medicación anti-inflamatoria no esteroidea. La liberación quirúrgica está generalmente indicada cuando fracasa el tratamiento incruento. La liberación percutánea de la polea A1 puede hacerse ahora con seguridad como un procedimiento de cirugía menor en el cuarto de curas.
Donna E. Smith M.D., Robert W. McGraw M.D., David C. Taylor M.D. y Bassam A. Marsi M.D.
COMPLICACIONES ARTERIALES EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Las complicaciones arteriales en la artroplastia total de rodilla (ATR) son raras; sin embargo sus secuelas pueden ser desastrosas. Las infecciones y la necesidad de amputación o reconstrucción vascular no son infrecuentes. Una cuidadosa valoración pre-operatoria puede identificar a los pacientes con riesgo, muchos, si no todos mostrarán una enfermedad arterial pre-existente. En los casos con enfermedades arteriales periféricas, la utilización de un torniquete durante la ATR, ha sido implicado como causa de complicaciones arteriales. Siguiendo las pautas de valoración pre-operatoria establecidas, la consulta con el cirujano vascular y la utilización del torniquete antes y durante la ATR, puede ayudar al cirujano ortopèdico en la selección de candidatos a una ATR y reducir el riesgo de las complicaciones arteriales.
Theodore A. Belanger M.D. y Dale E. Rowe M.D.
HIPEROSTOSIS ESQUELETICA IDIOPATICA DIFUSA: MANIFESTACIONES MÚSCULO-ESQUELETICAS
La hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) es un trastorno corriente de etiología desconocida que se caracteriza por dolor de espalda y rigidez de la columna vertebral. El dolor puede ser leve si se ha producido ya una anquilosis. Este proceso se reconoce en la radiografía por la presencia de osificaciones que "fluyen" a lo largo de los márgenes antero-laterales de al menos cuatro vértebras contiguas en ausencia de alteraciones por espóndilo-artropatía o espóndilolisis degenerativa. Aun en pacientes que presentan síntomas en columna lumbar o cervical, los hallazgos radiográficos se ven mayormente en el lado derecho de la columna torácica. Por lo tanto, el estudio radiográfico de esta zona es crítico cuando se intenta establecer el diagnóstico de HEID. Las secuelas potenciales de la hiperostosis en la columna cervical y lumbar, comprenden la estenosis lumbar, disfagia, mielopatía cervical y una posible lesión importante de la médula espinal como resultado de un traumatismo menor. Puede retrasarse el diagnóstico de una fractura vertebral en pacientes con HEID porque estos pacientes frecuentemente tienen un nivel de sensibilidad al dolor disminuido y porque la lesión puede ser relativamente trivial. La incidencia de lesiones neurológicas tardías por tales fracturas es elevada, como resultado de una inestabilidad que pasa desapercibida, con el subsiguiente deterioro. Las manifestaciones extra-vertebrales son también numerosas, incluyendo un riesgo mayor de osificaciones heterotópicas en la artroplastia total de cadera. La profilaxis para evitar las osificaciones heterotópicas puede estar indicada en estos pacientes.
Robert M.Kay M.D. y Gary A. Matthys. M.D.
FRACTURAS DE TOBILLO EN EL NIÑO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
Las fracturas de tobillo en el niño suponen aproximadamente el 5% de las fracturas pediátricas y el 15% de las lesiones de la fisis. La diferencia biomecánica entre el hueso maduro y el inmaduro y las distintas fuerzas que se aplican sobre esos huesos, ayudan a explicar las diferencias entre las fracturas del adulto y las pediátricas. Las complicaciones potenciales que se asocian a las fracturas del tobillo en el niño incluyen aquellas que se encuentran en las fracturas del adulto (tal como artrosis post-traumática, rigidez y distrofia simpática refleja) así como también aquellas que resultan de una lesión de la fisis (incluyen la discrepancia de longitud de las extremidades, deformidades angulares o una combinación de estas). Las metas del tratamiento son las de conseguir y mantener una reducción satisfactoria y evitar los trastornos de crecimiento de la fisis. El conocimiento de las distintas fracturas mas corrientes del tobillo en los niños y de los errores que se asocian a su valoración y tratamiento, ayudará al médico en el tratamiento efectivo de estas lesiones.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
